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20 de octubre 2023
15 minutos para leer
Actualmente el manejo analgésico del paciente de urgencias recobra atención y motivo de investigación ya que en años recientes han surgido o resurgido diferentes técnicas o vías de administración de fármacos analgésicos. Esto se puede definir como la analgesia multimodal, la cual hace referencia al uso de dos o más fármacos con diferentes mecanismos de acción1. Si ampliamos más este concepto podemos definirlo como el uso integrado de múltiples estrategias que incluyen analgésicos sistémicos, técnicas analgésicas regionales e intervenciones no farmacológicas para interactuar con el sistema nervioso periférico y/o central en la vía del dolor2. Adoptando el enfoque multimodal, abre posibilidades de manejo diferentes a únicamente la analgesia vía intravenosa y el uso exclusivamente de medicamentos opioides los cuales han sido la base del manejo analgésico en el paciente de urgencias y en la Unidad de Cuidados Intensivos. En este artículo haremos una revisión de una vía de administración poco explorada en el sistema de urgencias mexicano: la vía inhalatoria.
De los medicamentos con evidencia científica en el paciente de urgencia tenemos el hidrocarburo fluorado con aroma afrutado: Metoxifluorano. Es un anestésico autoadministrable no explosivo, no inflamable, con inducción muy lente y analgesia residual tras su emersión. Como características principales son los efectos de analgesia, amnesia y relajación rápidos. Surge como el “halogenado moderno” y como el de segunda generación de los anestésicos inhalados ya que se realizó la agregación de alcohol metílico a los fluoretilenos. Brindó ventajas en comparación con analgésicos intravenosos, intramusculares o intranasales ya que requiere una administración no invasiva, facilidad de uso y/o rápido inicio de acción, además, que los niveles de anestesia eran relativamente bajos comparados con otros anestésicos inhalados. En México la Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) autoriza su uso en mayores de 12 años en el tratamiento de dolor agudo, moderado o severo debido a traumatismo en pacientes conscientes capaces de recibir el medicamento por inhalación4.
El dispositivo más conocido a nivel mundial es el llamado “silbato verde”; dispositivo de mano, metálico, uso único y de autoadministración. Cuando se utiliza el dispositivo ocluyendo el orificio del diluidor se logra una concentración de 0.2 a 0.4% y al no ocluirse se logra inhalar una concentración de 0.1 a 0.2%. Al ser un silbato, se indica a lo pacientes que inspiren a través de la boquilla durante la inhalación y luego espiren normalmente sin retirar la boquilla. Una ampolleta contiene 3 mL de metoxifluorano y proporciona aproximadamente 25 a 30 minutos de analgesia, pudiendo repetir la dosis para extender la analgesia 55 a 60 minutos, dependiendo de la frecuencia de inhalación. La dosis máxima es de 6 mL/día. Se recomienda usar la dosis efectiva más baja para proporcionar analgesia. Un ciclo de tratamiento debe limitarse a una dosis total de 15 mL/semana (no más de 6 mL/48h) y no se recomienda repetir el ciclo en menos de 3 meses 4,5. En la tabla 1, se enumeran los efectos secundarios que se han reportado tras el uso de este fármaco.
El anestésico volátil cuando se inhala en concentraciones bajas produce efecto analgésico. El mecanismo exacto de analgesia no está del todo definido; sin embargo, los factores que contribuyen a la actividad analgésica incluyen efectos sobre la sustancia P y la Beta-endorfina5.
La latencia es rápida (5 minutos) y la duración de la acción ronda los 25 a 30 minutos en una dosis de 3 mL a los 60 minutos en dosis repetida. Es altamente lipofílico; se difunde en tejidos graso y se libera lentamente durante días. El metabolismo es hepático por decloración y O-desmetilación a través del CYP2E1 y CYP2A6 para liberar fluoruro, ácido oxálico, ácido difluorometoxiacético y ácido dicloroacético. La excreción es principalmente renal en 60% y respiratorio en 40%5.
El Colegio Americano de Cirujanos publicó en 2020 las guías de manejo de dolor en paciente de trauma6 en las que refiere el uso de esta estrategia desde el campo prehospitalario, la sala de emergencias, el paciente de quirófano y la Unidad de Cuidados Intensivos. Existe evidencia de que este enfoque puede reducir las dosis de opioides7. Al tomar en cuanta el enfoque multimodal, tiene participación una vía de administración no habitual en el campo de urgencias como lo es la vía inhalatoria. En la imagen 1 se observa el enfoque multimodal en el departamento de urgencias.
Hay que mencionarlo, gran parte de la evidencia disponible tras el resurgimiento de esta vía de administración ha sido la medicina prehospitalaria. Pero podemos preguntarnos ¿es aplicable a nuestro sistema prehospitalario de emergencias? Y la respuesta la encontraremos en el que, hasta este momento es el mayor documento legal que regula la práctica médica prehospitalaria en nuestro país: La Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención médica prehospitalaria3, la cual, en su apéndice informativo A Orientación para la formación del Técnico en Atención Médica Prehospitalaria, en el apartado A.1.1 menciona que el Técnico en Atención Médica Prehospitalaria del nivel básico debe contar con conocimientos y destrezas para “vías de administración de medicamentos bajo supervisión médica (subcutánea, oral, inhalación)”, lo cual abre la posibilidad del uso de analgesia inhalatoria.
En 2021, Johansson y cols.8 realizaron un estudio observacional que tuvo como objetivo evaluar el dolor percibido por el paciente tras el manejo analgésico con Metoxifluorno en un entorno de atención de ambulancia. El estudio se desarrolló en Suecia, e incluyó 32 pacientes con una puntuación de solo > 4 puntos en una escala numérica de 1 a 10. Los principales diagnósticos de los pacientes fueron: Lesión esquelética diferente a fractura de cadera, dolor abdominal, fractura de cadera, dolor muscular, absceso, torsión testicular, trombosis venosa profunda, dolor torácico no cardíaco. El resultado primario demuestra que al momento de ser atendidos, los pacientes tenían una media de puntuación de dolor de 8 puntos y al momento del ingreso hospitalario de 5 puntos con un valor de p= 0.001. Como conclusión de este estudio mostró que el uso de Metoxifluorano condujo a puntuaciones de dolor más bajas clínicamente significativas en pacientes con diferentes afecciones que condicionan dolor en un entorno prehospitalario y podría considerarse una alternativa útil en situaciones en las que se utilizan fármacos tradicionales para el manejo de dolor.
En 2022 Trimmel y Cols.9 realizaron un estudio prospectivo observacional en 109 pacientes adultos con lesiones por trauma de tipo dislocación, fractura o dolor en espalda baja con una puntuación de dolor >4 puntos a los que se les administró Metoxifluorano inhalado. La media de puntuación de dolor fue de 8 puntos, logrando analgesia suficiente definida como una reducción en la puntuación de dolor en más de 3 puntos en 67 pacientes (61%), calificando la satisfacción del usuario como muy buena cuando el alivio del dolor fue suficiente pero regular en pacientes que no alcanzaron esta reducción suficiente de dolor. Se concluye que esta terapia puede ser efectiva en el transporte de pacientes traumatizados con dolor moderado a intenso, siendo los pacientes con mayor edad los que más se observan beneficiados.
En la Imagen 2 se observa el uso de Metoxifluorano por personal prehospitalario de una ambulancia aérea en México
Imagen 2. Uso prehospitalario de Metoxifluorano en México. Fotografía cortesía de: CPA/TUM-A Andrés Juárez Morales.
En 2019 se publica el estudio InMEDIATE10 un ensayo clínico aleatorizado controlado en 13 salas de urgencia y 1 unidad prehospitalaria de España de 2017 a 2018. El objetivo de este estudio fue comparar el alivio del dolor logrado con metoxifluorano frente al tratamiento analgésico estándar en pacientes con dolor agudo de moderado a intenso causado por un traumatismo. Se aleatorizaron 156 pacientes a los cuales se les administró metoxifluorano y a 149 pacientes se les dio el manejo estándar. El resultado mostró una reducción en la puntuación del dolor en el grupo de Metoxifluorano a los 3 minutos de 1.45 puntos los 10 minutos de 2.62 puntos y de 3.19 puntos a los 20 minutos, mientras que el mayor alivió del dolor en el grupo estándar se dio a los 20 minutos con 1.89 puntos de reducción en dolor (IC de 95%). Este estudio concluyó que los resultados respaldan la consideración del Metoxifluorano como una alternativa de primera línea, no narcótica, fácil de administrar y de acción rápida a los tratamientos analgésicos actualmente disponibles para el dolor traumático.
El ensayo MEDITA realizo en Italia en 201911 fue un estudio aleatorizado, con control activo, de grupos paralelos realizado en 15 centros médicos de emergencia hospitalarios y prehospitalarios. El objetivo de este estudio fue comparar el alivio del dolor a corto plazo (30 minutos después de la aleatorización) y la seguridad del metoxifluorano inhalado en comparación al manejo analgésico estándar (Morfina IV en dolor severo, Paracetamol IV ó Ketoprofeno IV en dolor moderado). Los pacientes fueron pacientes con lesiones de trauma de tipo fracturas, contusión, dislocación y aplastamiento con una escala numérica de dolor > 4 puntos. El resultado primario evaluó el cambio en la escala visual analógica de dolor en los primeros 10 minutos siendo significativamente mayor en el grupo de metoxifluorano en comparación con el grupo de manejo estándar (5.94 puntos con IC del 95% y p<0.001, demostrando no solo no inferioridad con el manejo estándar, sino superioridad comparando ambos manejos.
En 2020 se publica el estudio PenASAP12 un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo realizado en 8 salas de urgencia de Francia. El objetivo fue encontrar la superioridad del dolor multimodal proporcionado por el estándar de cuidado (Morfina IV o Antiinflamatorio no esteroideo IV) y placebo en comparación con Metoxifluorano más el estándar de cuidado en cuanto al tiempo para lograr el alivio del dolor, relacionado con traumatismo moderado a severo. En total se incluyeron 351 pacientes (178 en el grupo Metoxifluorano + Estándar de atención y 173 en el grupo placebo + estándar de atención). El resultado primario muestra una reducción en el grupo que de Metoxifluorano de 35 minutos (IC 95% de 28 a 62 minutos) en comparación con el grupo de placebo en el cual hubo no mejoría de dolor (92 a no alcanzado) con un valor de p<0.001. se observó una mejoría mayor de dolor en el grupo de pacientes con dolor severo. Se concluye que el metoxifluorano iniciado en área de TRIAGE como un enfoque analgésico multimodal es eficaz para lograr alivio de dolor en pacientes con traumatismo especialmente en pacientes con dolor severo.
El manejo analgésico del paciente de urgencias ha evolucionado a través de los años y la investigación. En la actualidad, el enfoque multimodal busca reducir los efectos secundarios principalmente de medicamentos como los opioides y abre la posibilidad a otra clase de abordajes no tan habituales en el sistema de emergencias en nuestro país como la Ketamina intravenosa o inhalada, el bloqueo de nervios periféricos o como fue en este trabajo el uso de anestésicos inhalados como el Metoxifluorano.
Emplear un enfoque analgésico multimodal de forma temprana en el paciente de trauma, incluyendo al sistema prehospitalario reducimos la probabilidad de que el paciente pueda desarrollar dolor crónico tras el alta hospitalaria.
La evidencia respalda la eficacia y seguridad de administración de Metoxifluorano vía inhalada, con adecuados resultados en el control de dolor principalmente en el paciente de trauma, con efectos secundarios mínimos y con características farmacocinéticas como el inicio de acción, la duración del efecto y la eliminación del fármaco, además de su dispositivo fácil de usar y no invasivo lo hacen idóneo para el paciente de urgencias dentro y fuera del hospital.
Aún es un abordaje novedoso, poco explorado en nuestro sistema de urgencias, pero comenzar a conocer sobre él y la evidencia científica disponible, pero sobre todo los resultados que se obtienen abrirán la puerta a comenzar a realizar abordajes multimodales incluyendo la vía inhalatoria.
Cita: Martínez Sedas Gastón Daniel. “Analgesia Inhalada. Una revisión de la aplicación de el Metoxifluorano““. Blog Emergiendo SMME. Octubre 2023. Disponible en https://emergiendo.org
Editor Revisor: Dr. Hector Abraham Rojina López
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