18 de abril 2022
Utilizando Ultrasonido en RCP
Sin duda, el paciente en paro es la urgencia máxima a la que nos enfrentamos todos los médicos; no importa que la sala de choque se encuentre llena, la atención se centrará en realizar la reanimación de acuerdo a los protocolos de AHA.
Sin embargo, muchas veces olvidamos que el paciente en paro del choque 1 no es igual al paciente en paro del choque 2; el paro cardiaco no es una enfermedad, quiero decir, existió un factor desencadenante precedente que llevó a ese paciente a complicarse y que por tanto debemos buscar y tratar para obtener retorno de circulación espontánea.
Cuando el Dr. Peter Safar y el resto de su equipo comenzaron a describir las maniobras para recuperar circulación espontanea basaron su tratamiento en 3 pilares, el manejo del A (vía Aérea) –B (Breathing –ventilación-) –C (Circulación o Compresión), durante 68 años… hemos realizado las mismas maniobras; con sus cambios en: profundidad, ritmo, frecuencia, pero a fin de cuenta bajo el mismo concepto del ABC.
La cadena de la vida, llamada así debido a que cada parte de ella (eslabón) es igual de importante que el previo y que el siguiente; esta cadena que habla de la activación del servicio médico de emergencias de manera oportuna, inicio de compresiones de manera oportuna, desfibrilación oportuna, traslado oportuno al hospital adecuado para tratamiento oportuno; tienen un factor común denominador que es OPORTUNO. Por lo que el tiempo es nuestro peor enemigo.
La medicina ha evolucionado a pasos agigantados, actualmente el uso de ultrasonido en áreas críticas está en apogeo y por tanto hay trabajos escritos en relación a este tema en específico; esto permite justamente ver por fuera de la caja para buscar causas tratables que originaron el paro.
Ahora gracias al protocolo SESAME (Sequential Emergency Sonography Assessing Mechanism or Origin of Shock of Indistinct Cause) que nos permite realizar una evaluación ecográfica durante la reanimación.
- La primera ventana que nos sugiere realizar es una ventana pulmonar durante la ventilación con el objetivo de valorar deslizamiento pleural, en caso de ausencia debemos sospechar en neumotórax y, por tanto, tratarlo de manera inmediata.
- La segunda ventana que nos propone es la exploración de sistema venoso en miembros pélvicos, a diferencia de un estudio por imagenología, el estudio por emergencias se limita a solo 3 puntos a evaluar: femoral común, la unión safeno-femoral y venas poplíteas; esto debido a que son los sitios más frecuentes de trombosis; recordar que en los datos sugestivos de trombosis venosa se encuentra cambio de ecogenicidad de la vena, incapacidad de compresión externa, la presencia de este dato es sugestivo que la causa de paro pudiera ser tromboembolia pulmonar.
- La tercera ventana que sugiere realizar es valorar abdomen centrándonos en aorta abdominal en búsqueda intencionada de dilatación (>3cms) que nos sugiera aneurisma abdominal, así como implementación rápida de FAST buscando líquido libre en abdomen; en caso de hallar líquido libre deberíamos tratar hipovolemia; al igual en caso de encontrar aneurisma notificar al cirujano vascular.
- Y por último cuarto y quinto la ventana cardiaca, donde buscamos derrame pericárdico que pudiera condicionar taponamiento cardiaco o alguna otra causa de origen cardiaco.
Es importante recalcar que, durante la RCP apoyada con ultrasonido EN NINGÚN MOMENTO SE SUSPENDEN COMPRESIONES, el ultrasonido nos ayudará a encontrar situaciones que probablemente originaron el paro, pero por ningún motivo se debe suspender, recordemos que durante las compresiones efectivas la presión de perfusión coronaria se mantiene constante; durante el cese de las compresiones mientras revisamos pulso y trazo en monitor, esta presión cae abruptamente y a pesar de reiniciar compresiones esta presión no alcanza niveles óptimos de manera inmediata; por lo que retrasar más de lo indicado repercute significativamente en el pronóstico.
Además de detectar potenciales causas del paro, otro gran aporte que nos permite el ultrasonido en la reanimación es evaluar (durante el tiempo que valoramos pulso y monitor) al corazón, específicamente observar si presenta actividad ventricular o no.
Existen estudios donde se identificó que la percepción del pulso no era tan sensible por diferentes factores como: anatómicos del paciente, presiones arteriales bajas, tipo de guantes, experiencia de evaluador e incluso el estrés. El ultrasonido nos puede ayudar justo en ese momento, ya que al mismo tiempo que realizamos evaluación de pulso y trazo en monitor, podemos colocar nuestro transductor en ventana subxifoidea o apical (depende de la experiencia del evaluador) para observar en tiempo real presencia de actividad ventricular, fibrilación ventricular o ausencia de actividad ventricular. Este apoyo, sin duda optimiza el tiempo de respuesta del equipo de reanimación, debido a que al observar fibrilación ventricular, a pesar de observar trazo isoeléctrico (recordar fibrilación ventricular fina) procederíamos a dar el tratamiento específico que es la desfibrilación, siendo el beneficio final la mayor probabilidad de recuperación de circulación espontánea.
Aún existen controversias en el uso del ultrasonido durante la reanimación, como comentamos justificados en el tiempo para la búsqueda de ventana cardiaca y por tanto retraso en el reinicio de compresiones. Por lo que sugerimos ampliamente lo siguiente:
- Integra a tu equipo de reanimación, realicen PRÁCTICA de las funciones de cada uno de ellos
- El evaluador con ultrasonido, SOLO DEBE REALIZAR ESTA FUNCIÓN, debe contar con destreza para realizar UNA SOLA VENTANA (apical 4 cámaras o subxifoidea) cardiaca en el menor tiempo posible. POR NINGUN MOTIVO debe obstruir o retrasar el reinicio de compresiones.
- La evaluación con ultrasonido se realiza durante la pausa al final de cada ciclo donde se revisa conjuntamente el pulso y monitor durante 10 segundos.
- Ensayar en escenarios controlados las veces que sean necesarias, considerarlo una coreografía que debe ser
- Si no cuentas con el recurso humano suficiente, el ultrasonido NO debe ser utilizado.
En conclusión, la utilización del ultrasonido durante la RCP es un trabajo fino. Mucha bibliografía recomiendan algoritmos para abordar y tratar a un paciente, estos permiten al operador llegar a un diagnóstico basado en 2 o 3 puntos de decisión crítica, sin tener en cuenta otra información, por lo que en ocasiones son ineficientes, pues se centran en solo algunas características del examen. La ventaja que ofrece el ultrasonido en RCP es un enfoque más completo que permite poder integrar los hallazgos al contexto clínico, la historia, el examen tradicional y las pruebas de diagnóstico disponibles (si existen), para obtener el diagnóstico acertado y tratarlo a tiempo. Esto puede facilitar la identificación de pacientes complicados quienes a menudo nos desafiarán. Aunque esto no es fácil, dará lugar a diagnósticos rápidos e inesperados, que pueden salvar vidas.
Bibliografía y literatura recomendada:
- Allison M, Winters ME, Huis in ‘t Veld O. behalf of MA, Bostick DS, Witting M, Fisher KR, Goloubeva OG. Reply to: Point-of-care ultrasound during advanced cardiopulmonary resuscitation: Rule of art have to be respected! Resuscitation. 2017,e3. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.11.051
- Arrest C. Guidelines for the Use of Transesophageal Echocardiography (TEE) in the ED for Cardiac Arrest. Annals of Emergency Medicine. 2017,70(3),442–445. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.06.033
- Clattenburg EJ, Wroe P, Brown S, Gardner K, Losonczy L, Singh A, Nagdev A. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. 2018;122,65–68. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.11.056
- Gardner KF, Clattenburg EJ, Wroe P, Singh A, Mantuani D, Nagdev A. The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach to the use of ultrasound in PEA. American Journal of Emergency Medicine. 2017;8–10. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.052
- Gaspari R. Weekes A, Adhikari S, Noble VE, Nomura JT, Theodoro D, Raio C. Emergency department point-of-care ultrasound in out-of-hospital and in-ED cardiac arrest. Resuscitation. 2016; 109, 33–39. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.09.018
- Huis in ’t Veld MA, Allison MG, Bostick DS, Fisher KR, Goloubeva OG, Witting MD, Winters, ME. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 2017;119,95–98.
- https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.07.021
- Tsou PY, Kurbedin J, Chen YS, Chou EH, Lee MT, Lee MC H, Lee CC. Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2017;114,92–99. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.02.021
Revisado: Dra. Sofía Romero @Berrysophie
Cite esta colaboración como: Ricardo Bañuelos. “Utilizando Ultrasonido en RCP” blog EMergiendo SMME, abril 2022. Disponible en: https://emergiendo.org.
@Dr_dive
Ricardo Bañuelos Huerta
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Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública
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Adiestramiento en Ecografía en paciente crítico
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Adscrito al servicio de urgencias HGZ1 Tlaxcala
