Armando Larios García
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Médico Especialista en Medicina de Urgencias
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Maestría y Especialidad en Administración de Organizaciones de la Salud
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Miembro activo y fundador de la Sociedad Hidalguense de Medicina de Urgencias y Desastres A.C.
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Coordinador de capítulos estatales de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A.C.
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Expresidente de la Sociedad Hidalguense de Medicina de Urgencias y Desastres A.C. Director General de CAPACITAMEE S.A. DE C.V.
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Certificación en competencia laboral en el estándar ECO217
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Instructor del curso de reanimación PIT CREW REANIMATION
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Instructor avalado por la American Heart Association BLS/ACLS
Taquicardias de complejo QRS ancho; reto diagnóstico en la sala de emergencias
Realizar un diagnóstico rápido y preciso en pacientes con taquicardia con complejo QRS ancho (TCA) es un problema común en las salas de emergencias y la decisión incorrecta en el manejo pueden llevar a consecuencias deletéreas para el paciente. Sin duda requiere de una amplia experiencia clínica y de herramientas diagnósticas confiables y fáciles de usar.
Las TCA, se definen como aquellas en que el complejo QRS mide más de 120 milisegundos (0.12 segundos), las cuales incluyen:
- Taquicardia ventricular (TV).
- Taquicardia supraventricular (TSV) con conducción aberrante.
- Taquicardia supraventricular conducida por una vía accesoria (pre excitada).
La TV es la causa más común, representando hasta un 80% de los casos, con antecedentes claros de cardiopatía previa1. Por otro lado, una historia repetida en años previos sugiere TSV2. Hallazgos físicos que sugieran disociación aurículo-ventricular, como ondas A cañón en la inspección del pulso venoso yugular, intensidad variable S1 o presión arterial variable (no relacionada con la respiración) que sugieren un origen ventricular3.
La TV suele ir acompañada de compromiso hemodinámico, sin embargo esto no significa que la estabilidad hemodinámica sugiera una TSV.
Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico diferencial de TV y TSV.
Criterios de Brugada
En 1991 Brugada et al. Realizaron un algoritmo para el diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS ancho, que consta de cuatro criterios secuenciales4:
- Ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales (V1 a V6);
- Intervalo RS en cualquier derivación precordial > 100 ms;
- Disociación Auriculoventricular;
- Criterios morfológicos presentes en V1 y V6.
Criterios de Vereckei
Se restringe a solo analizar la derivación unipolar aVR, que es la derivación más sensible para diferenciar las TCA5.
- Presencia de una onda R inicial;
- Ancho de una onda R o Q inicial > 40 ms;
- Muesca en la rama descendente inicial del QRS y un complejo QRS predominantemente negativo;
- Relación de activación ventricular (Vi (inicial) / Vt (terminal)) <1.
Se observó que la presencia de estos criterios es diagnóstico de TV y su ausencia sugiere TSV.
Figura 1. Ejemplo de patrones electrocardiográficos de la derivación aVR en pacientes con Taquicardias con complejo QRS ancho debido a Taquicardia Ventricular (TV) y Taquicardia Supraventricular (TSV). (Propia autoría)
Figura 2. Criterio Vi / Vt (cuarto paso del algoritmo de Vereckei). (Propia autoría)
En ambos ECG, los puntos de cruce de las líneas verticales con el complejo QRS en la derivación aVR, muestran el inicio y el final del complejo QRS en la derivación aVR. Los puntos de cruce a los 40 ms iniciales y terminales del complejo QRS elegido están marcados por pequeñas cruces (x). Imagen Izquierda: durante los 40 ms iniciales del QRS, el impulso viajó verticalmente 0.2 mV; por lo tanto, Vi= 0.2. Durante los 40 ms terminales del QRS, el impulso viajó verticalmente 0.5mV; por lo tanto Vt= 0.5. Entonces; Vi / Vt <1 produce un diagnóstico de taquicardia ventricular. Imagen derecha: Vi= 0.3 y Vt= 0.2 , determindo Vi / Vt >0.1 que sugiere un diagnóstico de taquicardia supraventricular.
Puntos clave
- El algoritmo de Vereckei es fácil y rápido al evaluar solo una derivación y elimina criterios morfológicos complejos, sensibilidad para el diagnóstico de TV (96.5% frente a 89.2%, Brugada con P <0.001 y P=0.001, respectivamente), los valores predictivos negativos fueron (86.6% Vereckei vs. 67.2% de Brugada)5.
- Los algoritmos actuales para diferenciar el mecanismo de origen de la TCA aún diagnostican erróneamente hasta en un 10%5.
- Sí existe duda sobre el mecanismo de origen de la TCA debe ser tratada de forma aguda como una TV y posteriormente realizarse un estudio electrofisiológico para aclarar el mecanismo de la TCA.
Conclusiones
El contar con herramientas con una alta sensibilidad y especificidad, pero sobre todo que sean fáciles de usar, nos llevaran a la toma de decisiones de forma correcta. El algoritmo de Vereckei es superior al de Brugada para distinción entre TSV y TV. La estabilidad hemodinámica nos permite realizar un análisis apropiado de un ECG y por el contrario en caso de no estarlo, es mejor tratar la TCA como una TV, ya que el uso de algunos medicamentos empleados para TSV podrían degenerar en una fibrilación ventricular (FV) y muerte del paciente.
Referencias y lectura recomendada:
- Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, et al. Wide QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med. 1988;109:905-12.
- Eckardt L, Breithardy G, Hohnloser S. Ventricular Tachycardia and Sudden Cardiac Death. In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editores. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2ed. Oxford University Press. 2009.
- Dendi R, Josephson M, A new algorithm in the differential diagnosis of wide complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28: 525-526.
- Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649-59.
- Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5:89-98.
Cite este artículo como: Armando Larios, “Taquicardias de complejo QRS ancho; reto diagnóstico en la sala de emergencias” blog EMergiendo SMME, abril 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dra. Silvia E. Uribe Moya
Excelente Dr Larios
Muy bien, gracias por la información.
Excelente dato.