@EugenioTrevio6
Eugenio Francisco Treviño Estrada
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Especialidad en Medicina de Urgencias
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Alta especialidad ECMO / ECLS
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Médico de vuelo en Jet Rescue ambulancias aéreas
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Médico adscrito al HGR 20 IMSS Tijuana
Respuesta a Emergencias Durante el Traslado Aéreo.
Boeing Air Transport en 1930, fueron los primeros en operar un vuelo comercial en los Estados Unidos, en aquel evento Ellen Church, sobrecargo era piloto y enfermera, ella misma sugirió a la empresa para que enfermeros fueran contratados como sobrecargos, con la idea de que en caso de que se presentara alguna eventualidad médica, supieran como actuar. En 1980, inician los primeros botiquines a bordo de los aviones; incluyendo en su equipamiento: ácido acetilsalicílico, paracetamol y antihistamínicos, posteriormente la Asociación Médica Americana, sugirió agregar baumanómetro y medicamentos, tales como epinefrina, atropina y diazepam. En 1986, la Federal Aviation Administration (FAA), ordenó a todas las aerolíneas contar con un botiquín “mas” completo que incluya equipo de vía aérea básica y avanzada, glucosa al 50%, tabletas de nitroglicerina, jeringas, equipo de parto, antiepilépticos, diuréticos y esteroides, etc. En 2001, se hizo obligatorio que se incluyera un Desfribilador Externo Automatizado (DEA).
No existe registro epidemiológico exacto de las emergencias a bordo de la aviación, sin embargo, las patologías más frecuentes serían: emergencias cardiovasculares diversas (77%), síncope (37.4%), emergencias respiratorias (12.1%), nausea o vómito (9.5%), crisis convulsivas (5.8%) y dolor abdominal (4.1%).
Se cree que se presenta una urgencia abordo por cada 604 vuelos, además de presentarse una mortalidad del 0.1 muertes por millón de pasajeros, lo que equivaldría a 0.3% de las urgencias registradas. El primer país en establecer un programa de transporte aeromédico (TAM), fue Alemania Occidental, a principios de la década de los 70, se realizo el primer traslado de paciente en Denver Colorado EE. UU.
El TAM constituye un complemento importante del transporte terrestre, es uno de los eslabones fundamentales en la actuación médica prehospitalaria dentro de un sistema integral de emergencia, pudiendo considerarse los siguientes puntos de importancia: distancia, accesibilidad y gravedad de la patología del paciente son algunos de los factores que van a influir en la idoneidad del transporte aéreo, además y no dejando de lado otros factores, como los altos costos económicos y en su momento condiciones meteorológicas.
Fisiología del Vuelo.
La atmósfera esta creada de una mezcla de gases: nitrógeno (78%), oxígeno (21%), gases inertes como: argón, hidrógeno, neón, helio y dióxido de carbono (1%), lo que hace que siempre sea la misma concentración de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 21%, hasta los 10,000 pies (3048 m) sobre el nivel medio del mar (NMM). El peso de la presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mmHg y conforme incrementa la altura sobre NMM, hace que la presión ejercida sobre el oxígeno disminuya (es decir el mismo FiO2, pero repercutiendo en la presión inspirada (PiO2)). Todas las operaciones aéreas, ocurrirán en la troposfera que esta equivale a 23,000 – 65,000 pies SNM.
Es importante que se conozcan las leyes de los gases: Ley de Boyle, Charles, Dalton. La primera nos habla de que cuando la temperatura permanece constante, el volumen de una masa de gas dado, varía inversamente a su presión. La segunda, afirma que cuando la presión es constante, el volumen de un gas es proporcionalmente muy cercano a su temperatura absoluta. La tercera afirma que la presión total de una mezcla de gases es la suma de todas las presiones individuales o parciales en todos los gases en la mezcla.
Fisiológicamente nos traduce que, cuando una aeronave asciende, la presión atmosférica disminuye y el volumen de los gases atrapados en el cuerpo se expanden, esto explica perfectamente los cuadros de barotrauma durante el vuelo como aerotitis, aerosinusitis, aerodontalgia, baropatía abdominal y expansión de un probable neumotórax no resuelto en tierra, así como los efectos sobre los equipos inflables como sonda vesical, ventiladores mecánicos certificados para TAM, los cuales vienen calibrados para resistir cambios de vibración, presión y temperatura, tubo orotraqueal, férulas neumáticas, por mencionar algunos. Es de suma importancia también se haga una revisión a los mecanismos de hipoxia que también pueden llegarse a presentar. Es importante recordar otros efectos que pueden afectar fisiopatológicamente al paciente durante el traslado aéreo como la humedad, ruido, vibración y la aceleración.
Tipos de aeronaves a utilizarse.
Principalmente existen 2 tipos: aquellas con motor de rotor (helicópteros) con la desventaja de tener menos alcance en distancia y aviones de ala fija (presurizados), mayormente empleados a nivel mundial algunos modelos como Lear Jet 35, 36, 55 y 60, Challenger 601, 605, 604 por mencionar algunos modelos, inclusive estos últimos podrían tener la ventaja de cubrir grandes distancias y capacidad transaltlantica. Las ambulancias aéreas certificadas son tripuladas por 2 pilotos, médico de vuelo (urgenciólogo, medicina crítica, anestesiología o pediatra según se requiera), además de un paramédico o enfermero certificados para vuelo.
Deben contar con equipo de radiocomunicación tierra-aire, aire-aire y aire-tierra, equipo de supervivencia para la tripulación y pacientes, además de todo el equipo médico necesario, prácticamente son una unidad de terapia intensiva “que vuela” (camilla con fijación adecuada para la aeronave, oxígeno suficiente para el traslado, bombas de infusión, ventiladores de traslado aéreo, monitor con desfribilador, ultrasonido-ecocardiograma, sondas de pleurostomía, sellos de agua, equipo de vía aérea difícil, equipo de trauma, material de curación, gasómetro POC, medicamentos (sedantes, analgésicos no esteroideos y opiáceos, vasodilatadores, vasopresores, entre otros).
¿Qué paciente trasladar?
Se requiere de una gran logística para poder movilizar un paciente, desde la solicitud por parte del medico tratante (o deseo del familiar) en ciudad y hospital de origen y la recepción en hospital de destino, previa discusión y aceptación del mismo. Deberá ser reservado para aquellos pacientes con patologías que no puedan ser atendidos en el hospital de referencia o bien, por deseo de la familia (país o ciudad de origen).
Siempre es preferible realizar el traslado de un paciente “lo mas estable posible”, pudiendo ser necesario el estabilizar por parte del equipo de traslado en hospital de origen. Cualquier paciente puede ser candidato a su traslado, siempre y cuando sea evaluado el riesgo-beneficio, además se cuenten con los recursos físicos, humanos y económicos. El Colegio Americano de Cirujanos (ACS) ha descrito una guía para determinar la necesidad de transporte interhospitalario para pacientes críticos, a centros de trauma: Lesión neurológica con Glasgow menor de 10 puntos o lesión de la médula espinal, heridas penetrantes o fractura de cráneo o signos de focalización, sospecha de lesión cardiaca o vascular, trauma extenso de la pared torácica, pacientes en extremos de la vida (mas de 55 años y menor de 5 años) o aquellos con condiciones previas que requieran atención en centros especializados, inclusive pacientes bajo terapia ECMO por falla ventilatoria y/o cardiaca.
Existen contraindicaciones absolutas para TAM, sin embargo, se cree que estas son relativas, pudiendo comentar las siguientes: paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedades terminales, agitación psicomotriz no controlada, paciente que rechaza el TAM, paciente inestable que requiere un procedimiento urgente en hospital de referencia por ejemplo laparotomía, pacientes contaminados con sustancias peligrosas, tiempo terrestre igual o menor al aéreo, enfermedades activas que pueden poner en riesgo a la tripulación, neumotórax no resuelto, hemoglobina menor a 7.0 g/dL, parámetros ventilatorios muy elevados, altos requerimientos de vasopresores. Previo al vuelo, es necesario en el paciente asegurarlo mediante protocolos a la camilla de traslado, para evitar contratiempos al momento de subir o bajarlo de la aeronave, ya que el espacio de trabajo suele ser muy reducido. Durante todo el vuelo y en base a protocolos, el paciente será monitoreado según requiera, pudiendo llegar a ser invasivo, así como en caso de presentar deterioro neurológico, hemodinámico, ventilatorio, el equipo médico a bordo tomará decisión en base a lo que el paciente requiera.
Durante la pandemia por SARS-CoV2, ha sido necesario realizar adecuaciones los protocolos en la TAM con el uso de cápsulas de aislamiento, uso de equipo de protección personal completo para personal médico y pilotos, además de múltiples cambios por reglamentación migratoria en diferentes países.
Bibiliografía y lecturas Recomendadas:
- Nable J, Brady W. In-flight Medical Emergencies, A practical Guide to Preparedness and Response, 1st ed. Cham, Switzerland. Springer 2018.
- Pollak A. Critical Care Transport. 2nd ed. United States, Jones & Bartlett Learning 2018.
- Hurd W, Beninati W. Aeromedical Evacuation, Management of Acute and Stabilized Patients. 2nd ed. Cham, Switzerland, Springer 2019.
- Tursh M, Kvam AM, Meyer M, Veldman A, Diefenbach M. Stratification of patients in long-distance, international, fixed-wing aircraft. Air Med J. 2013;32(3):164-9.
- Martin, DT. Fixed Wing Patient Air Transport during the Covid-19 Pandemic. Air Med J. 2020;39(3): 149-153.
Revisado por pares: Dr. Said Alejandro De la Cruz Rey (twitter @SaidDLCR)
Cite este artículo como: Dr. Eugenio Treviño, “Respuesta a Emergencias Durante el Traslado Aéreo” blog EMergiendo SMME, Febrero 2021. Disponible en: https://emergiendo.org
