La posición en decúbito prono se propuso por primera vez en la década de 1970 como un método para mejorar el intercambio de gases en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). Hoy en día, se considera como una de las estrategias más efectivas en el tratamiento de pacientes con SDRA grave.

La evolución de la comprensión fisiopatológica del decúbito prono sigue de cerca la historia del SDRA. Al principio, la mejora en la oxigenación fue atribuida a una redistribución de la perfusión. Sin embargo, los mecanismos detrás de la posición prono son más complejos. De hecho, los efectos positivos sobre la oxigenación y el aclaramiento del CO2 deben atribuirse a una ventilación más homogénea, al “mistmach” entre la forma de los pulmones y la caja torácica y al cambio en la elastancia de la pared torácica.

Aunque los efectos fisiológicos del decúbito prono están bien descritos, los ensayos clínicos han arrojado resultados mixtos con respecto al beneficio clínico.

En el ensayo clínico PROSEVA, en el año 2013, los investigadores aplicaron las mejores condiciones para detectar las ventajas asociadas al decúbito prono en los pacientes seleccionados que tenían PaO2/FiO2 por debajo de 150 mmHg; las unidades de cuidados intensivos que participaron tenían experiencia en pronación y se aplicó estrictamente ventilación mecánica protectora. Los resultados documentaron un claro beneficio de la posición en decúbito prono en comparación con la posición supina en la población seleccionada.

En el año 2006, Mancebo y colaboradores publican su ensayo clínico que representó un avance en las teorías de ensayos previos sobre la posición prono. Los pacientes reclutados recibieron posición prono durante al menos 20 horas. Este estudio fue interrumpido por las dificultades para el reclutamiento de pacientes, pero el mensaje fue bastante fuerte y a favor del decúbito prono (mortalidad de 58% en el grupo de posición supino vs 43% en el grupo de decúbito prono).

El ensayo de Taccone, en el año 2009, per se mostró una reducción no significativa de la mortalidad con el decúbito prono, pero fusionándose con los datos de Mancebo y colaboradores, demostró que la posición prono proporcionaba mayor supervivencia en los pacientes más graves, mientras que en los pacientes con SDRA moderado no se detectó ninguna ventaja. Sin embargo, los revisores de las principales revistas rechazaron este enfoque, y este estudio se publicó como un ensayo negativo.

Hoy en día conocemos que los beneficios de la posición en decúbito prono se obtienen solo si se acompaña de ventilación mecánica protectora. Así mismo, con base a la evidencia, la posición prono ha pasado de ser una terapia de rescate para hipoxemia refractaria a una estrategia de protección pulmonar, destinada a mejorar la supervivencia en SDRA severo. De hecho, el decúbito prono nunca ha demostrado ofrecer un beneficio de supervivencia cuando se usa como una terapia de rescate.

Se desconoce la duración óptima del decúbito prono; sin embargo, se recomienda extender la posición prono al menos 16 horas al día y suspenderla cuando las variables clínicas como PaO2/FiO2, reclutamiento alveolar, eficiencia ventilatoria, compliance estática y la resolución de procesos no pulmonares muestren una clara mejoría. Los posibles riesgos asociados a la posición en decúbito prono son la extubación accidental, úlceras por presión, pérdidas accidentales de accesos vasculares, necesidad de aumento en la sedación y parálisis neuromuscular.

Fuertes contraindicaciones para la posición en decúbito prono son trauma facial o de cuello severos, inestabilidad pélvica o espinal, elevación de la presión intracraneal, hemoptisis y arritmias cardiacas frecuentes o una alta probabilidad de que el paciente requiera reanimación cardiopulmonar.

En conclusión, la posición prono fue reconocida por primera vez por su capacidad para mejorar la oxigenación y fue históricamente utilizada como terapia de rescate para la hipoxemia refractaria. Ensayos clínicos posteriores han demostrado de manera convincente que el decúbito prono en pacientes con SDRA grave al inicio de su curso mejora la supervivencia. Este beneficio es mediado por la reducción de la Lesión Pulmonar Inducida por la Ventilación (VILI), mejoría en la distensibilidad pulmonar y disminución de la tensión de cizallamiento.

En contraste con las visiones históricas, la mejoría temprana en el intercambio de gases no predice de manera confiable una mayor supervivencia. La ventilación en decúbito prono puede estar infrautilizada en la práctica clínica, en el ensayo LUNG-SAFE, solo el 16.4% de los pacientes con SDRA severo se colocó en decúbito prono. Debe hacerse temprano, con personal experimentado para evitar complicaciones y en duraciones extendidas, por lo menos 16 horas por día.