2 de Febrero 2023
Las complicaciones mecánicas pueden ocurrir en los primeros días tras un IAMCEST (Infarto Agudo del Miocardio con elevación del segmento ST), aunque su incidencia ha disminuido significativamente en la era del Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primaria.
Las complicaciones mecánicas son potencialmente mortales y requieren pronta detección y tratamiento.1
Los datos de alarma para sospecha de una complicación mecánicas son: presencia de hipotensión súbita, recurrencia de dolor torácico, soplos cardiacos de nueva aparición compatibles con insuficiencia mitral o comunicación interventricular, congestión pulmonar o distensión yugular venosa.
Cuando clínicamente se sospecha de alguna complicación mecánica es necesario realizar una evaluación ecocardiográfica inmediata.1
Incidencia de las complicaciones mecánicas:
La incidencia de las complicaciones mecánicas (ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, la ruptura del tabique interventricular y la insuficiencia mitral) puede diferir debido a una deficiencia de su notificación, una codificación incorrecta o la variación en las poblaciones estudiadas. Se ha estimado que, en conjunto, se presentan alrededor de 3 por cada 1000 pacientes con infarto agudo del miocardio, y la mayoría de estos eventos ocurren en pacientes con IAMCEST. Entre los pacientes con IAMCEST, la ruptura del tabique ventricular es la más común y ocurre con una frecuencia de aproximadamente 1 en 10002
Presentación de caso clínico:
Se presenta al servicio de urgencias adultos de un hospital de tercer nivel; paciente masculino de 56 años.
Conocido con los siguientes antecedentes de importancia:
-Hipertensión arterial de 6 meses de diagnóstico en tratamiento con losartán 50 mg cada 12 horas.
-Tabaquismo positivo, activo por 26 años a razón de 6 cigarros/día.
Inicia el día 01/01/2023 a las 15 horas, durante el reposo presenta de manera súbita dolor precordial de característica opresiva de intensidad 7/10, sin irradiaciones, con duración de 10 minutos y posterior remisión. 24 horas más tarde, presenta nuevo episodio anginoso de características similares, acude a valoración médica sin concluir diagnóstico, recibiendo manejo con AINES (Ketorolaco) y ajuste del tratamiento antihipertensivo, cursando con mejoría parcial.
El 06/01/2022 cursa con recurrencia del dolor torácico, retroesternal, opresivo, con irradiación a escápula izquierda, intensidad 9/10, se asocia diaforesis y disnea en reposo, con una duración de aproximadamente 25 minutos. Fue valorado en su hospital de zona, donde se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones a las 24:53 horas, evidenciando desnivel positivo del segmento ST de V1-V4, compatibles con lesión subepicárdica anteroseptal. (Figura 1).
Ruptura del septo interventricular:
Se presenta al servicio de urgencias adultos de un hospital de tercer nivel; paciente masculino de 56 años.
Conocido con los siguientes antecedentes de importancia:
-Hipertensión arterial de 6 meses de diagnóstico en tratamiento con losartán 50 mg cada 12 horas.
-Tabaquismo positivo, activo por 26 años a razón de 6 cigarros/día.
Inicia el día 01/01/2023 a las 15 horas, durante el reposo presenta de manera súbita dolor precordial de característica opresiva de intensidad 7/10, sin irradiaciones, con duración de 10 minutos y posterior remisión. 24 horas más tarde, presenta nuevo episodio anginoso de características similares, acude a valoración médica sin concluir diagnóstico, recibiendo manejo con AINES (Ketorolaco) y ajuste del tratamiento antihipertensivo, cursando con mejoría parcial.
El 06/01/2022 cursa con recurrencia del dolor torácico, retroesternal, opresivo, con irradiación a escápula izquierda, intensidad 9/10, se asocia diaforesis y disnea en reposo, con una duración de aproximadamente 25 minutos. Fue valorado en su hospital de zona, donde se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones a las 24:53 horas, evidenciando desnivel positivo del segmento ST de V1-V4, compatibles con lesión subepicárdica anteroseptal. (Figura 1).
Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que presenta taquicardia sinusal con frecuencia cardiaca de 111 lpm, PR normal, QRS 80 ms, con onda Q patológica en V1-V4. desnivel positivo del segmento ST en las derivaciones V1 hasta V4. Siendo máximo de 11 mm en v4.
Se concluye el diagnóstico de IAMCEST anteroseptal, sin embargo, por tiempo de evolución y características electrocardiográficas es considerado fuera de ventana para terapia trombolítica. En las siguientes horas el paciente cursa con angina, la cual se muestra refractaria al manejo médico. Motivo por el que se deriva el paciente a tercer nivel, arribando el día 07/01/2022 a las 20:34 horas.
A su ingreso a urgencias se realiza evaluación clínica, identificando datos clínicos de insuficiencia cardiaca. Durante la exploración física cardiovascular se identifica la presencia de un soplo holosistólico “en barra” grado V/VI por presencia de Thrill, ubicado en mesocardio, dicho soplo no estaba descrito en notas previas. Durante su estancia en el servicio de urgencias se inició manejo neurohormonal anti-remodelado y prevención cardiovascular secundaria.
Ante un soplo sistólico de nueva aparición se sospechó de una complicación mecánica. Como parte del abordaje complementario se realiza ecocardiografía a pie de cama.
En una vista paraesternal eje largo modificado se observa un defecto de continuidad en el septum interventricular a nivel a pical, durante la aplicación de Doppler color se identifica un cortocircuito de izquierda a derecha. Concluyendo comunicación interventricular (CIV) como complicación mecánica postinfarto.
Figura 2: Defecto a nivel del septum interventricular anterior, en porción apical del septum a 15 mm de la punta, diámetro máximo de 15 mm con corto-circuito de izquierda a derecha
El paciente fue llevado a angiografía coronaria invasiva, con reporte de: oclusión total de carácter agudo de arteria descendente anterior, resto de arterias sin lesiones angiográficamente significativas, no se realizó revasculización percutánea.
El paciente fue admitido a la unidad de cuidados intensivos coronarios y posteriormente llevado a cirugía de corrección del defecto Interventricular y revascularización miocárdica a la descendente anterior, cursando con adecuada evolución.
Bibliografía y lectura recomendada:
- Ibánez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(12):1082.
- Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, et al. Tendencias temporales y resultados de las complicaciones mecánicas en pacientes con infarto agudo de miocardio. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12:1825.
- Damluji AA, van Diepen S, Katz JN, et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(2):e16-e35.
Cite este artículo como: Eduardo González, Manuel Velázquez, Ricardo Durán. Pocus como herramienta diagnostica en una complicación mecánica de IAMCEST. blog EMergiendo SMME, febrero 2023. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Hector Rojina
Eduardo Daniel González Valenzuela
Manuel Alejandro Velázquez García
