22 de Agosto 2021
La disección aórtica (DA) es uno de los síndromes aórticos agudos (SAA), llegan a tener una incidencia de 4 a 6 casos por cada 100,000 habitantes al año, esta incidencia aumenta hasta 30 casos en población mayor a 65 años.1,2
La clasificación anatómica de la DA se realiza de acuerdo con el sitio donde inicia la ruptura de las paredes aórticas, usando la clasificación Stanford A para aquellas que afectan la aorta ascendente y B para aquellas que incluyen exclusivamente su porción descendente. Existe además la clasificación DeBakey I para la afección de todos los segmentos aórticos, II para la afectación solo del segmento ascendente y IIIa para el segmento descendente intratorácico y IIIb si incluye aorta abdominal.1,2
Durante la evaluación del paciente con dolor torácico, se deben abordar causas cardiacas, vasculares, embólicas y gastrointestinales, el área de urgencias la evaluación inicial se centra en descartar un síndrome isquémico coronario agudo debido al tiempo con el que se debe instaurar terapia anti-isquemia; el protocolo diagnóstico debe incluir un abordaje que permita evaluar antecedentes, semiología del dolor y estudios complementarios que ayuden a descartar otras posibles etiologías.3
La evaluación del paciente con DA puede variar dependiendo del segmento afectado, así como tiempo de evolución. El dolor torácico de inicio súbito se ha descrito como el síntoma más común siendo de característica punzante o como apuñalamiento. En el caso de las DA Stanford B se ha asociado a dolor abdominal e hipertensión. El 50% de los pacientes presentan ensanchamiento mediastinal y alteración del contorno aórtico en la radiografía de tórax, cambios inespecíficos de la repolarización en el electrocardiograma, teniendo baja sensibilidad y especificidad por lo que se requiere de estudios de imagen más específicos. El ecocardiograma transesofágico, la tomografía computarizada con contraste y la resonancia tienen similar sensibilidad y especificidad de 98 a 100% y 95 a 98% respectivamente.1
Justificación:
La disección aórtica es una causa potencialmente de muerte asociada a complicaciones como síndrome de mal perfusión letal, hematoma intramural, ruptura de pared aórtica, regurgitación aórtica, evento vascular cerebral y falla cardiaca ya sea por infarto miocárdico o taponamiento cardiaco. Al ser un diagnóstico diferencial del paciente con dolor torácico en el área de urgencias, su identificación precoz permite otorgar el tratamiento oportuno para control de la frecuencia cardiaca y tensión arterial.1, 2
Reporte de un caso:
Masculino de 81 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica de más de 15 años de evolución en tratamiento con valsartán y amlodipino con poco apego a tratamiento y ataque isquémico transitorio hace 18 años; antecedente de tabaquismo intenso y alcoholismo ocasional por 40 años abandonados hace más de 20 años.
Inicia su padecimiento al encontrarse en reposo en su vehículo con dolor precordial súbito progresivo localizado en región retroesternal con irradiación a hombro izquierdo, brazo izquierdo y espalda de tipo transfictivo con intensidad 8/10, acompañado de diaforesis y disnea.
Acude a valoración por facultativo detectando tensión arterial de 161/85 mmHg, frecuencia cardiaca de 63 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 por minuto, temperatura 36.0°C, pulsioximetria con 97%.
Inician manejo con ácido acetilsalicílico 300 mg, clopidogrel 300 mg, pravastatina 40 mg, nalbufina 5 mg intravenosos y 5 mg subcutáneos, heparina 5000 UI intravenoso; derivan a nuestra unidad a su ingreso se refiere con persistencia del dolor torácico.
A su ingreso, paciente polipneico con frecuencia respiratoria de 22, tórax con disminución en la amplexión y amplexación, se identifican presiones arteriales denotando extremidad superior izquierda 123/78 mmHg, derecha 130/90 mmHg, extremidad inferior izquierda 136/92 mmHg y derecha 140/100 mmHg, con pulsos periféricos presentes, precordio arrítmico disminuido en intensidad y frecuencia, soplo pansistólico multifocal.
Entre los estudios complementarios destacan:
- CPK de 47 U/L, CPK-MB 14.4 U/L, Troponina I 4.6 ng/L.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones: arritmia sinusal respiratoria, Bloqueo AV de primer grado, crecimiento auricular izquierda.
- Radiografía simple de tórax AP: cardiomegalia G1 (ICT 0.56), ensanchamiento mediastinal.
- Tomografía contrastada de tórax: Hallazgo sugestivo de disección aórtica de la aorta torácica descendente con imagen de trombo en luz falsa.
Imagen 1. Tomografía contrastada de tórax en corte coronal con identificación de aorta ascendente y cayado aórtico respetado.
Imagen 2. Tomografía contrastada de tórax en corte coronal engrosamiento de pared aortica y defecto de la misma posterior a la carótida común izquierda.
Imagen 3. Tomografía contrastada de tórax en corte coronal evidenciando fuga de material de contraste a través de la pared aortica.
Discusión:
En un paciente con dolor torácico en el servicio de urgencias se debe obtener adecuada semiología del dolor para la orientación diagnóstica, un electrocardiograma y radiografía de tórax para la evaluación inicial de las causas cardiacas y vasculares del dolor. En este caso, aunque no se obtiene un diferencial significativo de las cifras de tensión arterial en las extremidades, se logra identificar un ensanchamiento mediastinal en la radiografía aunado a cambios electrocardiográficos lo que aumentó la sospecha de un SAA por lo que se solicita una tomografía contrastada, identificando una DA Sandford B DeBakey IIIb. Una vez establecido el diagnóstico, se continuó con adecuado control de cifras tensionales, de frecuencia cardiaca y manejo de dolor, refiriendo al paciente a unidad de tercer nivel de atención para otorgar el manejo quirúrgico.
Bibliografía y lectura recomendada:
- Gawinecka J, Schönrath F, et al. Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis. Swiss Med Wkly. 2017; 147: 1-7.
- Tadros RO, Gilbert HL, et al. Optimal Treatment of Uncomplicated Type B Aortic Dissection. JACC. 2019; 74(11): 1494-1504.
- Drachman DE, Dudzinski DM, et al. Case 27-2017: A 32-Year-Old Man with Acute Chest Pain. N Engl J Med. 2017; 377: 874-882.
Cite este artículo como: José López “No todo dolor torácico es un infarto: diagnóstico de disección aórtica en urgencias, a propósito de un caso.” blog EMergiendo SMME, agosto 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Eugenio Francisco Treviño Estrada
José Ernesto López Martínez
-
Hospital General Regional 46 IMSS Jalisco, México
