Nancy Valdivia
Nancy Adriana Valdivia Hernández
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Médico especialista en Medicina de Urgencias - Hospital General Balbuena
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Adscrito al servicio de urgencias del HGZ 30 Iztacalco, IMSS
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Adscrito al servicio de urgencias del Hospital General Balbuena
Manejo del dolor abdominal en urgencias
El dolor es la causa del 44% de las consultas en los servicios de Emergencias, siendo el dolor abdominal el 7% de las consultas recibidas. Se tiene la creencia en la atención de este padecimiento, de que el manejo analgésico no se debe realizar hasta tener un diagnóstico definitivo o valoración por el servicio de cirugía general, ya que se podría “enmascarar” el cuadro clínico favoreciendo así el error diagnóstico; sin embargo, desde finales de la década de 1990 se inician estudios clínicos para encontrar evidencia que apoye o no el uso de la analgesia en el contexto de abdomen agudo, se han hecho numerosas revisiones en las cuáles se encuentra que su uso no aumenta el error diagnóstico y mejora la satisfacción del paciente en su atención médica.
Contenido
Aún en esta era de grandes avances tecnológicos para el abordaje diagnóstico terapéutico en la medicina de urgencias, sigue siendo fundamental la semiología del dolor, así como la adecuada exploración física para posteriormente poder realizar los exámenes complementarios y así poder confirmar el diagnóstico presuntivo. El dolor abdominal se divide fisiopatológicamente en dos tipos: visceral y parietal. El dolor visceral es secundario a mecanismos de distensión, espasmo, isquemia de una víscera hueca o la cápsula de víscera sólida, el cual es transmitido por fibras de tipo C; se caracteriza por ser dolor vago, difuso, predominantemente con ubicación en línea media de acuerdo al origen embriológico de la estructura afectada; si es en epigastrio, mesogastrio o hipogastrio. El dolor parietal es transmitido por las fibras Aδ que se originan de los ganglios paravertebrales, dando dolor intenso y focal, dependiendo de la región parietal que está siendo estimulado. El dolor referido, proviene de zonas alejadas anatómicamente a su causa, se origina por la convergencia de fibras nerviosas aferentes viscerales con somáticas, ambas hacen sinapsis sobre las mismas neuronas de segundo orden en la asta dorsal, enviado la información de dolor al tálamo y de ahí a la corteza somatosensorial, generando dolor intenso.
Dentro de la exploración física se debe incluir la inspección, donde se pueden encontrar datos importantes para determinar posibles diagnósticos, descartando distensión abdominal, signos de hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, entre otros. La auscultación sirve para valorar las características, presencia o ausencia de los ruidos peristálticos; la percusión permite detectar presencia de ascitis o gas; y la palpación ayuda a detectar puntos y signos específicos de acuerdo a la patología sospechada por interrogatorio, tumoraciones o datos de irritación peritoneal.
¿Cuál es el analgésico idóneo a iniciar?
No se encuentra suficiente evidencia aún para tener un fármaco de elección; sin embargo, los distintos artículos sugieren que se haga una adecuada valoración de la intensidad del dolor, para una elección apropiada del analgésico por una ruta apropiada de administración, con dosis adecuadas y revaloración en 15 – 30 minutos, para identificar la disminución de la intensidad del dolor y ajuste de tratamiento analgésico.
Dentro de los principales esquemas recomendados son el uso de paracetamol, AINES y opioides.
La Federación Europea del Dolor (European Pain Federation), publicó en el 2014 en la European Journal of Pain una revisión acerca del manejo de dolor abdominal agudo en el servicio de Urgencias, donde sugiere iniciar con AINES principalmente metamizol a dosis de 1 – 2.5 g como dosis inicial de acuerdo a la intensidad del dolor, paracetamol a dosis de 1 gramo en infusión para pasar en 15 minutos y en caso de una intensidad alta de dolor agregar manejo con opioides fuertes, además de considerar el uso de antiespasmódicos con un menor nivel de evidencia en su uso.
En el 2015, la Intersociedad Italiana publicó recomendaciones acerca de la analgesia en el servicio de urgencias en donde ponen al paracetamol como analgésico de primera elección a dosis de 1 gramo cada 6 – 8 horas, como monoterapia o en asociación con AINES u opioides; se recomiendan los AINES para uso en caso de dolor moderado de origen renal, biliar o muscular. El manejo de opioides se reserva para dolor severo, con un nivel de evidencia B, se sugiere uso de tramadol intravenoso como monoterapia o en asociación con paracetamol para disminuir el consumo de morfina. El uso de morfina se sugiere dosis de 0.1 mg/kg seguido de una dosis de 0.05 mg/kg cada 5 minutos en caso de no disminuir el dolor, otra opción es Fentanilo a dosis de 0.5 – 1 µg/kg o intranasal.
En el 2007 y 2011 se realizó una revisión por Cochrane, en donde buscaron estudios doble ciego aleatorizados, en los que se usaba como manejo analgésico inicial opioides en el dolor abdominal agudo. Los resultados de 8 estudios incluidos fueron: no presento diferencia estadísticamente significativa en error diagnóstico, retraso en la toma de decisiones o cambios en la exploración física; en 2 estudios se reportó una mayor satisfacción del paciente en la atención recibida y el único estudio que no mostró disminución estadísticamente significativa del dolor fue en aquella en la que el analgésico usado fue tramadol a 1 mg/kg.
Actualmente existen varios protocolos para el servicio de Urgencias para disminuir el uso indiscriminado de opioides para evitar efectos adversos y riesgo del abuso, que en los últimos años se ha vuelto un problema de salud pública, por lo que se sugiere siempre se inicie con AINES o se agreguen otros medicamentos de acuerdo al padecimiento.
Conclusiones
Actualmente no hay un consenso acerca de cómo iniciar el manejo del dolor en el paciente de urgencias con dolor abdominal, sin embargo múltiples estudios muestran evidencia que apoya el uso de analgésico sin riesgos para el paciente. Se deben de realizar estudios clínicos con mayor población y poder realizar un adecuado algoritmo de manejo analgésico para mejoría de la satisfacción del paciente y evitar consecuencias a largo plazo que lleva el inadecuado tratamiento del dolor agudo y menores efectos secundarios posibles.
Bibliografía y lectura recomendada
- Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain (Review). The Cochrane Collaboration. 1-33.
- Falch C, Vicente D, Häberle H, Kirschniak A, Müller S, Nissan A, Brücher B.L.D.M. Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: A systematic review of the literature. Eur J Pain. 2018 (18): 902-913.
- Palacios-Cañizares EJ, González-León FD, Hernández-Aguilar S, et al. Opioid analgesic administration in the management of acute abdomen. Rev Hosp Jua Mex. 2018;85(2):70-77.
- Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S. et al. The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. Jpn J Radiol. 2016; 34, 80–115.
- Savoia G, Coluzzi F, et al. Italian Intersociety Recomemendatios on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiologica Minerva Anestesiologica 2015;81(2):205-25
- Duncan R, Smith K, Maguire M, Stader D. Alternatives to opioids for pain managenent in the emergency department decreases opioid usage and maintains patient satisfaction. American Journal of Emergency Medicine. 2018 (1:7) 7. Mayo MA, Pacheco JM, Vázquez JM, Abdomen agudo. Medicina 2016. 12(7):363-79.
Cite este artículo como: Dra. Nancy Valdivia, “Manejo del dolor abdominal en urgencias.” blog EMergiendo SMME, abril 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Jorge Velazquez Rabiela, Dra. Silvia Uribe Moya
Estimada Dra. Nancy.
¡Muy buena aportación!
Lo que aún no queda claro es el momento para aplicación analgésica y hablamos del prediagnóstico del origen del dolor abdominal agudo ya sea inmediato al arribo al área de urgencias o en qué momento hacerlo.
Evidentemente el médico debe aplicar sus habilidades clínicas diríamos de expertos, lo que iniciar el manejo del dolor con analgésicos en forma temprana estará supeditado a la metodología y complementación diagnostica aplicándose en forma metódica como lo marca Mayumi et al. (2016). Donde los protocolos aplicados requerían de servicios de laboratorio y radiodiagnósticos para los servicios de urgencias, lo que facilita la utilidad de los analgésicos en el dolor abdominal agudo.
¡Saludos!
Buenas noches! Muchas gracias por el comentario, realmente no hay un tiempo establecido para su inicio, dependiendo de la literatura la mayoría proponen que se inicie posterior a la anamnesis y la exploración física, en el momento en el que tenemos con esas herramientas un diagnóstico presuntivo; sin embargo también se ha sugerido que en los pacientes con intensidad severa de dolor en el que no permite una adecuada exploración física o anamnesis se inicie previo a su abordaje analgesia para poder obtener mayor cooperación por parte del paciente. Efectivamente todo esto deberá complementarse con estudios de extensión dependiendo de la patología sospechada por el médico con base en los algoritmos existentes para poder corroborar el diagnóstico presuntivo.
Buenas noches Dra Nancy
le agradezco infinitamente sus aportes y en mi caso apoyo el uso de analgesia en urgencias en forma imperativa a la atención del paciente, sin embargo en muchas ocasiones nos enfrentamos al escrutinio de parte de otros servicios (cirugía) en són de como bien dice continuan en la creencia de enmascar cuadros clínicos. Me he topado con profesionales que aun a pesar de evidenciar con datos de signos y síntomas cuadros específicos (como apendicitis) en donde llega el especialista valorar y dice no hay dolor no es.. y es que le pusiste analgésico así no se puede valorar.
en fin considero que todavía hay una larga brecha en ello.