8 de junio 2022
Intoxicación por amitraz: reporte de caso clínico
El amitraz es un insecticida y acaricida del grupo de las formamidinas, frecuentemente utilizado para el control de los ectoparásitos en el ganado. El mecanismo de acción exacto de los efectos tóxicos del amitraz no es claro.
Presentamos un caso de paciente de 26 años de edad, en puerperio mediato, quien ingiere de manera intencional 5 ml de amitraz, 40 veces la dosis tóxica, quien ingresa al área de urgencias con manifestaciones atípicas a las reportadas en casos previos.
Introducción
La intoxicación por plaguicida constituye un problema de salud pública que afecta principalmente a niños dada su mayor susceptibilidad; la amplia distribución de los plaguicidas ha favorecido el incremento de las intoxicaciones en los países en vías de desarrollo1. Muchos estudios hablan sobre la exposición laboral a los plaguicidas y del número elevado de intoxicados que estos provocan. Sin embargo, existen otras formas de intoxicación que no están directamente relacionadas con las actividades laborales, como el suicidio y el homicidio. En los últimos años, ha incrementado el uso de los plaguicidas para cometer suicidio2.
El mecanismo de acción exacto de los efectos tóxicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto un mecanismo de interferencia en la fosforilación oxidativa, al inhibir la acción de la enzima monoamino oxidasa, afectando la transmisión de fibras nerviosas adrenérgicas e interfiriendo en el metabolismo de las catecolaminas. La dosis tóxica mínima en humanos se ha estimado en 0.25 mg/kg3.
Muchos reportes de casos, refieren manifestaciones clínicas con desarrollo de bradicardia, miosis y alteraciones del sistema nervioso central, este cuadro clínico puede confundirse con la intoxicación por organofosforados y carbamatos hasta en un 17.4% y erróneamente se podría administrar atropina de primera estancia al paciente4,5.
Presentación de caso
Paciente femenina de 26 años de edad, la cual es referida de Hospital rural por ingesta intencionada de amitraz, al interrogatorio indirecto (pareja) niega enfermedades antecedentes de relevancia para el padecimiento actual, únicamente reportando parto eutócico 9 días previo a su ingreso sin complicaciones aparentes.
Inicia padecimiento actual 10 horas previo a su ingreso con la ingesta intencional por intento de autolisis de 5 ml aproximadamente de amitraz, con posterior ingesta de leche y jugo de limón para provocar vómito por parte de familiares, siendo trasladada a hospital rural a 10 minutos de domicilio para su atención médica. A su ingreso realizan lavado gástrico, administración de carbón activado (dosis no especificada) y derivan a hospital de segundo nivel para su atención médica.
Se recibe en área de urgencias con deterioro neurológico con escala de coma de glasgow (ECG) 5 puntos (respuesta ocular ) pupilas midriáticas sin respuesta a la luz, con signos vitales: tensión arterial (TA) 120/81 mmHg, frecuencia cardiaca 122 lpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, temperatura (T) 36.6, saturación de oxígeno 78%.
Se inicia manejo avanzado de la vía aérea; a 20 minutos de su ingreso, presenta parada cardiorrespiratoria, se comienza reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzado obteniendo retorno espontáneo a la circulación, con reporte de gasometría arterial: pH 6.8, pCo2 31, pO2 321, HCO3 no detectable, lactato 15, glucosa 243.
Figura 1. Radiografía de tórax
Con hipotensión refractaria que amerita doble vasopresor e inotrópico. Laboratorios: hemoglobina 12.80, hematocrito 39.0, plaquetas 146 000, leucocitos 11.61, neutrofilos 91.6, linfocitos 5.0, tiempo de protrombina 22.50, tiempo de tromboplastina 47.0, INR 1.94, % actividad 55.56, glucosa 174, urea 129, creatinina 3.4, sodio 145, potasio 3.7; cloro 106, creatina cinasa (CK) 4489.20, amilasa 3592, lipasa 206.
Figura 2. Electrocardiograma
Se evidencia la presencia de falla orgánica múltiple (renal, cardiovascular, neurológico, coagulación), al no contar con antídoto específico, se optimizan líquidos parenterales y se continúa la administración de carbón activado a dosis de un gramo por kilogramo diluido en manitol como catártico, bicarbonato para corrección de acidosis metabólica, y manejo de acuerdo a la guía de prevención y manejo de la intoxicación por insecticidas carbamatos y organofosforados, se valora el uso de atropina, sin embargo, al no contar con clínica de síndrome colinérgico, presentar taquicardia sostenida y contar con literatura la cual nos sugiere su uso solo en caso de frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm3 se decide no administrar. Se gestiona referencia a tercer nivel de atención, sin embargo, ante la persistencia de inestabilidad hemodinámica presenta segundo paro cardio respiratorio sin obtener retorno espontáneo a la circulación, reportando muerte materna no directa 5 días posterior a su ingreso a la unidad.
Discusión
Son pocos los casos reportados sobre intoxicación de insecticidas del grupo de las formamidinas reportados en la literatura, muchos con desenlace fatal. La intoxicación por amitraz puede ocurrir por vía oral, transdérmica y respiratoria con una dosis tóxica de 0.25 mg/kg; con dosis de 2.5 mg/kg se pueden presentar alteraciones de la conciencia y se ha reportado muerte con una dosis de 6 gramos3,6. Las presentaciones comerciales disponibles de este compuesto contienen el tóxico en proporción de 12.5% disuelto en xileno, un solvente orgánico aromático.
Tras la exposición, los síntomas aparecen con rapidez, entre 30 y 120 minutos. Entre los síntomas se ha reportado bradicardia, hipotensión, miosis o midriasis, vómito, hiperglicemia, glucosuria, depresión respiratoria, estupor, coma y convulsiones7. En nuestro caso presentado se pudo encontrar hipotensión refractaria, hiperglucemia, depresión respiratoria y alteración del sistema nervioso central, compatible con la ingesta de almitraz y su solvente, el cual también es responsable de alteraciones a nivel del sistema nervioso central.
El manejo de la exposición al amitraz es sintomático y de soporte8. La coexistencia de bradicardia, miosis y depresión neurológica o respiratoria puede conducir a pensar en una intoxicación por organofosforados, carbamatos, opioides u otros agonistas presinápticos alfa-2-adrenérgicos, por lo que dichos diagnósticos deben ser excluidos, ya que pueden requerir manejo específico9. En el caso de nuestra paciente se pusieron en consideración dichos diagnósticos diferenciales; sin embargo, tras el conocimiento del tóxico específico por parte del equipo médico, se decidió realizar manejo estrictamente de soporte.
La evolución de la paciente persistió con deterioro a pesar de las medidas de soporte, teniendo un desenlace letal a los 5 días de su ingreso a la unidad, por el tiempo trascurrido desde el parto fue considerada muerte materna no directa. En nuestro caso, no se contaban con antecedentes de depresión o alteraciones psiquiátricas, sin embargo, el periodo posparto es considerado vulnerable a padecer trastorno depresivo mayor y trastornos afectivos, además de que se asocia con frecuencia con la aparición y/o debut de una enfermedad psiquiátrica10.
Comentarios
La intoxicación por amitraz es una entidad relativamente infrecuente, sin embargo, representa un riesgo inminente en materia de salud pública dada su amplia utilización en ciudades cuya actividad principal es la ganadería y agricultura.
Cuadro 1: Signos y síntomas de intoxicación por almitraz comparativo con síndrome colinérgico
La clínica por este compuesto es inespecífica y resulta difícil distinguirla de las originadas por carbamatos u organofosforados, por lo anterior, debe considerarse como diagnóstico diferencial, en especial en aquellos casos en que se desconoce el agente responsable del cuadro. El tratamiento es básicamente de soporte y se orienta a la reanimación y mantenimiento de las funciones vitales.
Bibliografía y literatura recomendada:
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- Goldfrank L, Hoffman R. Goldfrank’s manual of toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill Medical. 2007.
- Orsolini L, Valchera A, Vecchiotti R, Tomasetti C, Iasevoli F, Fornaro M, et al. Suicide during Perinatal Period: 2016.
Editor revisor: Dr. Armando Larios García
Cite este artículo como: Nancy López, “Intoxicación por amitraz: reporte de caso clínico” blog EMergiendo SMME, junio 2022. Disponible en: https://emergiendo.org.
Amaury Mercado
Nancy Vianney López Córdoba
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Adscrito al área de Urgencias, Hospital Regional Poza Rica Médico
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Hospital General ISSSTE Poza Rica
