13 de abril 2022
¿Hipotensión por uso de metamizol?
El metamizol sódico o dipirona; es un medicamento analgésico antipirético utilizado con frecuencia en unidades hospitalarias de México por la accesibilidad y bajo costo comparado con otros analgésicos; además la efectividad analgésica en diversos escenarios es alta. Sin embargo, tiene un punto el cual podría o no estar fundamentado, y que ha generado limitación de su uso; pues se ha dicho que el metamizol puede causar hipotensión y por tal motivo se debe administrar “lento y diluido”; incluso bajo este concepto, ha sido utilizado erroneamente como manejo en casos emergencias hipertensivas.
Hace algunas semanas, mediante redes sociales se realizó una pregunta ¿El metamizol causa hipotensión como efecto adverso? en relación a este tema y a pesar que en nuestra practica no hemos tenido un cuadro de hipotensión severa asociada a metamizol, nos generó la misma inquietud por buscar evidencia científica que documentara esta leyenda “hipotensión severa por metamizol”; por lo que nos dimos a la tarea de realizar una búsqueda en la literatura médica, reportes de caso, revisiones sistemáticas y meta análisis; en esta ocasión queremos compartir con ustedes los resultados y nos encantaría recibir sus comentarios, complementos y aportaciones
Primero lo primero, un breve repaso de farmacología
El metamizol o dipirona, es un analgésico no esteroideo derivado de la aminopirina, cuyo nombre químico es 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilsulfonato. Es un compuesto hidrofílico que en solución es rápidamente hidrolizado a sus metabolitos.
Farmacocinetica. El metamizol se absorbe bien por vía oral, con un tiempo máximo de 1-
1.5 horas. La vida media de los metabolitos activos (4-aminoantipirina el principal metabolito) oscila entre 2.5 y 4 horas. Para la eliminación de los metabolitos, es necesario la transformación a glucorónidos los cuales tienen depuración predominantemente renal cerca de un 60%.
Farmacodinamia. Este medicamento produce analgesia por dos mecanismos de acción diferentes:
- La inhibición de la síntesis de Prostaglandinas (PGs) y la activación de la vía Óxido Nítrico-GMPc-canales de potasio.
- Además, existe evidencia de que el metamizol actúa a nivel del sistema nervioso central, tanto por la inhibición de la síntesis de PGs, como por la activación de fibras inhibitorias descendentes y de sistemas opioidrenérgicos.
Estos mecanismos producen analgesia independientemente de su acción inflamatoria. Para el efecto antipirético, la inhibición de la síntesis de PGs a nivel central es el principal mecanismo de acción.
Su empleo habitual es por vía oral (575-1,150 mg cada 6-8 horas) pero en dolores de cierta intensidad (posoperatorios no intensos, cólicos, neoplásico, crisis de migrañas), se administra por vía IM o IV, a dosis de 2 g cada 8-12 horas.
Principales efectos adversos reportados
Comentamos que el medicamento es frecuentemente utilizado en México, sin embargo, en algunos países de Europa no es así, y fundamentalmente es debido al riesgo de provocar agranulocitosis, por anticuerpos antileucocitarios específicos y anemia aplásica.
En diversos meta-análisis se ha documentado que la incidencia real de agranulocitosis es muy baja, de 5 a 8 casos/millón de habitantes/año y anemia aplásica 2 a 3 casos/millón de habitantes/año. La magnitud del riesgo de desarrollar anemia aplásica después del uso del metamizol y otras drogas está en función de la frecuencia, duración y vía de administración, las discrasias sanguíneas inducidas por fármacos puede ser el resultado de anticuerpos, toxicidad o mecanismos inmunes. En dichos meta-análisis se reportaron como efectos adversos percepción de calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas; y ademas en algunas otras fuentes se refiere que el uso crónico, podría producir alteraciones renales.
¿Por qué el metamizol genera hipotensión?
Se ha observado que el uso de metamizol por vía intravenosa puede producir un descenso de la presión arterial, el cual puede ser explicado por la activación de la vía Óxido Nítrico-GMPc-Canales de potasio que producen vasodilatación. Existen procesos fisiológicos para mantener control en la presión arterial, y los cuales requieren de cierto tiempo para activarse. Por lo tanto, un bolo IV de Metamizol puede ocasionar una caída brusca de la presión. Sin embargo, si el metamizol se administra diluido y lentamente, daría el tiempo necesario para la activación de procesos homeostáticos y se disminuiría esta reacción adversa.
En los meta-análisis consultados se registró como efecto adverso cardiovascular la hipotensión, sin embargo al parecer no representó compromiso hemodinámico. En un estudio realizado por Vera en 2012, se compararon el efecto hemodinámico y antipirético del paracetamol, metamizol y dexketoprofeno; y posterior a la administración de los fármacos en infusión de 30 minutos se registró la variación en relación a presión arterial sistólica, presión diastólica, presión
media, temperatura, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno; los resultados indica que los tres medicamentos mostraron disminución de presión arterial media; en menor grado paracetamol; y los grupos de metamizol y dexketoprofeno con mayor descenso de presión arterial media pero sin diferencia
estadística entre los grupos.
En un estudio realizando en 2003 encabezado por Gozzoli, donde compara el uso del Metamizol, Propacetamol y medidas externas de enfriamento en pacientes críticamente enfermos se observo que el efecto adverso más importante fue la disminución de la presión arterial y uresis. En este estudio hasta un 13% de los pacientes en el grupo metamizol y un 10% en el grupo propacetamol tuvieron que ser excluidos del estudio y necesitaron suspensión de la medicación por caída importante de la misma. En seis de ellos se produjo a los 30 minutos de iniciado el tratamiento antipirético una disminución de la PAS por debajo de 90 mmHg que requirió sobrecarga de volumen o administración de fármacos vasoactivos y en uno de ellos por la aparición de fibrilación auricular rápida con compromiso hemodinámico.
En comparación con otros AINEs, el metamizol fue el que menos se asoció a efectos adversos neurológicos tales como cefalea, mareo o vértigo. Contra los opioides, el metamizol presentó menos efectos neurológicos como mareo, sedación y depresión del sistema nervioso central, pero el metamizol ocasionó mayor dolor en el sitio de la aplicación en comparación a los opioides.
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Andrade et al, incluyen datos del uso a corto plazo de analgésicos y la tasa estimada de mortalidad debido a complicaciones como agranulocitosis, anemia aplásica, anafilaxia y complicaciones serias gastrointestinales. Encontrando que la mortalidad del metamizol es de 25 por cada 100 millones, comparado con 592 por millón en el caso del diclofenaco, 185 por millón para la aspirina y 20 por millón en el caso del paracetamol.
La incidencia de reacciones anafilácticas se ha estimado en aproximadamente 1 de cada 5000 administraciones parenterales. Las reacciones se pueden desarrollar inmediatamente o en horas más tarde sin depender de la dosis administrada, se han presentado casos raros sin ningún antecedente de reacciones adversas.
El mecanismo de producción de este trastorno grave a partir del metamizol puede deberse a una reacción anafiláctica mediada por anticuerpos IgE o una reacción anafilactoide mediada por la liberación de histamina de forma inespecífica. Los casos graves pueden provocar un bloqueo completo del tracto respiratorio y un colapso cardiovascular debido a choque vasogénico.
Los primeros síntomas a menudo son inespecíficos: taquicardia, eritema, urticaria, prurito diseminado o localizado y una sensación de muerte inminente. Hay un compromiso del tracto respiratorio, con rinitis y tos, a medida que el compromiso respiratorio se vuelve más severo, el edema de la vía aérea superior puede causar estridor y, en la vía respiratoria inferior, sibilancias.
Conclusiones
En base a la bibliografía revisada se concluye que el metamizol tiene efectos adversos graves dependientes de dosis y tiempo de administración siendo la agranulocitosis y anemia aplásica ejemplos de ella, sin embargo los casos documentados no son significativos por lo que incluso en el consenso mexicano de expertos, se considera un medicamento eficaz para el tratamiento sintomatico del dolor y fiebre con un perfil costo/beneficio y riesgo/beneficio muy favorable para nuestro medio.
La anafilaxia es el principal efecto adverso como respuesta a una hipersensibilidad del fármaco, siendo los síntomas más frecuentes el eritema, urticaria y prurito. El choque anafilactico puede presentarse con los síntomas descritos o presentación aislada, al igual que en pacientes con exposición previa al medicamento.
Se reporta en meta-analisis y revisiones sistemáticas la presencia hipotensión como efecto secundario cardiovascular más frecuente, es poca la literatura médica que estudia la variación en población, se describió la varaicion de hasta 20mmHg de la presión sistólica, la variación de la presión media máxima fue de 14mmHg; por lo que habría que considerar esta variación en el paciente críticamente enfermo que se mantiene con cifras tensionales limitrofes.
De tal manera, consideramos que sí existe variación de presión arterial por administración de metamizol, sin embargo sugerimos que ante “hipotensión severa” la cual entendemos como aquella que genera compromiso hemodinámico sostenido, esta sea tratada como choque anafiláctico y por tanto el tratamiento sea enfocado a la anafilaxia y no limitarse solo a la administración de líquidos.
Bibliografía y literatura recomendada:
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Revisado: Dra. Sofía Romero @Berrysophie
Cite esta imagen como: Ricardo Bañuelos, Seni Cisneros, Merlos Villegas. “¿Hipotensión por uso de metamizol?” blog EMergiendo SMME, abril 2022. Disponible en: https://emergiendo.org.
@Dr_dive
Ricardo Bañuelos Huerta
-
Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública
-
Adiestramiento en Ecografía en paciente crítico
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Adscrito al servicio de urgencias HGZ1 Tlaxcala
@SeniCisneros
Seni Cisneros
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Hospital General de Zona No. 1 IMSS, Tlaxcala
@dramerlos
Merlos Villegas
-
Medicina del Enfermo en Estado Critico
