Introducción
El traumatismo penetrante de cuello se define como lesión que va más allá del plano muscular delimitado por el músculo platisma,1 epidemiológicamente el trauma de cuello representa del 5-10% de los traumas en general, teniendo una mortalidad aproximadamente del 10-15%.2-4
El mecanismo de lesión más común es generado por agresión, producida por arma blanca y herida por proyectil de arma de fuego, seguido por lesiones auto infligidas, accidentes en automóvil y producidas por traumatismos por objetos a gran velocidad.1,2 Este tipo de lesión según su etiología pudiera afectar diferentes estructuras anatómicas; dentro de las más frecuentemente son grandes vasos, nervios, tejido muscular, tráquea, esófago y en ocasiones lesión a la región espinal la cual se da en un 1% de los traumas de cuello,5 por lo que es importante la división topográfica para con esto poder identificar que estructura que está siendo afectada por la región del traumatismo y pronosticar la mortalidad.
Las zonas de Monson están identificadas por las siguientes estructuras anatómicas: zona I, borde superior de la clavícula a borde inferior de cartílago cricoides; zona II, cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula; zona III, ángulo de la mandíbula a la base de cráneo.6
En estudios previos realizados en México, la zona I presenta una mortalidad de 16%, zona II mortalidad 2% y zona III 6% de mortalidad; la frecuencia de lesión reportada en estudios previos realizados: zona I 25%, zona II 59% y zona III 16%.2
El manejo de las heridas penetrantes en cuello ha sido cambiante durante los últimos tiempos, iniciando desde la indicación de exploración a todas las heridas que penetran músculo platisma hasta cambiar a la exploración basado en hallazgos radiológicos y al uso de una angiotomografía para guiar el manejo quirúrgico.7
La decisión de llevar a un paciente inmediatamente a intervención quirúrgica depende en gran parte del estado fisiológico y los hallazgos clínicos; si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica o lo que los centros de trauma llaman “signos duros” de lesión de estructuras vitales del cuello (cuadro 1), el paciente el debe someterse a exploración quirúrgica urgente. La ausencia de signos duros no excluye la posibilidad de lesión a las estructuras subyacentes y la decisión de llevar al paciente al quirófano depende, por tanto, de sí el estado físico del paciente es inestable.1
Justificación
El objetivo principal es la relevancia del mecanismo de la lesión, ya que por la zona en la cual penetró hacia cuello existía alto riesgo de lesión de la arteria vertebral al estar insertada el arma blanca en la apófisis espinosa de la tercera vértebra cervical.
Reporte de caso
Masculino de 47 años, sin antecedentes patológicos de importancia. Acude al área de urgencias por presentar por tercera persona herida penetrante en cuello por arma blanca (cuchillo), la cual se encontraba incrustada en dirección recta en el triángulo posterior de hemi-cuello izquierdo de 12 horas de evolución (figura 1).
Signos vitales: Presión Arterial 142/80 mmHg, frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 12 por minuto, Saturación de O2 90%, temperatura 36 ºC.
A la exploración física, paciente consciente, orientado, con dolor en región lateral izquierda de cuello, con arma blanca penetrado en región de triángulo posterior izquierdo, de 2 cm de ancho, no se observa hematoma perilesional, paciente con movilidad en las 4 extremidades.
Estudios de laboratorio dentro de rangos normales: Leucocitos 7.66 K/uL, neutrófilos 4.01 K/uL, hemoglobina 16.2 g/dL, hematocrito 47.8%, plaquetas 161000, ácido úrico 9.4 mg/dL, nitrógeno ureico 19.01 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, glucosa 142.1 mg/dL, urea 40.70 mg/dL, calcio 8.50 mg/dL, cloro 105 mmol/L, potasio 4 mmol/L, sodio 141 mmol/L, tiempo de protrombina 12.2 s, INR 1.13, pH 7.31, pCO2 26.7 mmHg, HCO3 14.2 mmol/L, lactato 8.37 mmol/L.
El paciente se envía a radiografía de cráneo antero-posterior y lateral (figura 1 y 2), ya que es el único estudio de gabinete con el que cuenta el hospital.
Se coloca catéter venoso central y pasa a retiro de cuerpo extraño en área de quirófano. Dentro de sala se administra anestesia general, se realiza aseo quirúrgico y se cubre cuerpo extraño con guante estéril y se retira haciendo un movimiento de “palanca”, (figura 3), ya que se encuentra encajado en la apófisis espinosa de la tercera vértebra cervical. Posteriormente se revisa cavidad únicamente observando lesión de planos musculares. Evidenciando fractura unicortical de apófisis espinosa, se realiza hemostasia con gelatina de piel porcina purificada y electrocauterio, se coloca drenaje y se cierra herida afrontando planos cervicales.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Discusión
El trauma penetrante de cuello conlleva una mortalidad elevada debido a que cuenta con una gran cantidad de estructuras críticas y de vital importancia, lo cual está estrechamente relacionada con la exposición y disposición anatómica de las misma, que no presentan algún tipo protección en comparación a tórax o cráneo.8 El mecanismo de la lesión, el objeto extraño, la región de penetración incluyendo localización (anterior o posterior) toman un rol vital, a diferencia de la región anterior, la región posterior cuenta con capas musculares, vértebras cervicales y ligamentos espinales, lo cual es fundamental para prevenir una lesión a mayor escala como en este caso en el que las estructuras anatómicas sujetan el filo del arma anulando con esto el riesgo de lesión a la arteria vertebral y migración de la punta hacia la región anterior, lo previo fue una clara ventaja en comparación a un traumatismo anterior los cuales tienen un porcentaje mayor de mortalidad debido a la fragilidad de los tejidos blandos que se encuentran en esta zona según estudios retrospectivos realizados.2,3,9
Pese a esto, una lesión penetrante en región posterior depende del ángulo de entrada del cuerpo extraño debido a que pudieran existir lesiones inadvertidas, por esta razón, lo ideal en pacientes que presenten este tipo de lesiones es realizar estudios de imagen para descartar lesiones agregadas,10 en caso de no contar con estudios de gabinete como el caso presentado la conducta a seguir es realizar exploración quirúrgica. Particularmente el paciente no presentaba compromiso hemodinámico sin embargo comenzaba a dar signos sugestivos y predictivos de sangrado activo posterior a la hemostasia con compresión, teniendo en cuenta las limitaciones del hospital respecto a la realización de auxiliares diagnósticos de gabinete y las características del objeto extraño incrustado, se pasa de manera urgente a quirófano para revisión lo cual está descrito en la literatura como indicación de exploración quirúrgica.10,11
Un conocimiento claro de la anatomía es críticamente necesario para una evaluación y manejo adecuados.
Bibliografía y lectura recomendada
- Nowicki J, Stew B, Ooi E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Annals. 2018;100(1):6-11.
- Bringas R, Bonilla R. Lesiones estructurales en trauma de cuello, reporte de dos años, en un hospital de urgencias de la ciudad de México. Trauma. 2004;7:7.
- Isaza-Restrepo A. Value of clinical examination in the assessment of penetrating neck injuries: a retrospective study of diagnostic accuracy test. BMC Emerg Med. 2020;20:17.
- Qureshi M, Patel K, Simon R. Neck level algorithmic approach to trauma. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2020;31(4):289-94.
- Koruga N. Posterior Penetrating Injury of the Neck: a Case Report. ACC [Internet]. 2018 [citado 4 de mayo de 2021]; Disponible en: https://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=317994
- Ko JW, Gong SC, Kim MJ, Chung JS, Choi YU, Lee JH, et al. The efficacy of the “no zone” approach for the assessment of traumatic neck injury: a case-control study. Ann Surg Treat Res. 2020;99(6):352.
- Madsen AS, Bruce JL, Oosthuizen GV, Bekker W, Smith M, Manchev V, et al. Correlation between the level of the external wound and the internal injury in penetrating neck injury does not favour an initial zonal management approach. BJS Open. 2020;4(4):704-13.
- Tonn CR, Ward ML, Abadie WM, Lally JW, Bevans SE, Henry LR. Military Injuries to the Head and Neck—Implications for Practice in Resource Constrained Environments. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2020;31(4):339-52.
- Olding J, Olding C, Bew D, Fan K. Penetrating head & neck trauma – Epidemiology and injury characteristics in terror-related violence, interpersonal violence and deliberate self-harm at a level 1 trauma centre. The Surgeon. 2019;17(3):133-8.
- Borsetto D, Fussey J, Mavuti J, Colley S, Pracy P. Penetrating neck trauma: radiological predictors of vascular injury. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(9):2541-7.
- Zambrana D, Kairala R, Etrusco R, Zambrana E, Silva C, Silva B, et al. Medical Approach in Penetrant Cervical Trauma: An Educational View. JEHD [Internet]. 2020 [citado 4 de mayo de 2021];9(2). Disponible en: http://jehdnet.com/vol-9-no-2-june-2020-abstract-8-jehd.
Cite este artículo como: Manuel Chávez, Irving Aponte, Pamela Uribe, Jeanethe Valdez. “Herida penetrante de cuello, reporte de caso”. Blog EMergiendo SMME, junio 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dra. Silvia Elena Uribe Moya
Manuel Chávez Chacón
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Hospital General Ramírez Topete, Chihuahua.
Dr. Manuel Chávez Chacón
Dr. Irving Alejandro Aponte De La Rosa
Pamela Uribe Solano
Jeanethe Alicia Valdez Caravantes
