La trascendencia actual de la analgesia regional ecoguiada en el servicio de urgencias

julio 21, 2023
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La trascendencia actual de la ...

21 de julio 2023

Introducción

En la actualidad el uso del ultrasonido es considerada una herramienta complementaria y auxiliar diagnóstico para el abordaje de diversas patologías agudas en el servicio de urgencias, ha sido cada vez mas importante , no obstante, cada día se implementan mas protocolos y se encuentra una mayor utilidad para obtener el máximo provecho de este método auxiliar; el dolor es uno de los principales motivos de atención en urgencias representando aproximadamente entre el 70-80% de los ingresos, así mismo, el control del dolor y el mantener una tasa baja de oligoanalgesia en la sala de urgencias sin duda es un indicador de calidad en la atención al paciente y repercute en la salud del mismo.

Justificación

Se ha decidido emplear la analgesia regional ecoguiada, siendo un método que, contando con previa capacitación, se podrá disminuir la tasa de oligoanalgesia de forma considerable utilizando un método auxiliar de imagen que tenemos al alcance la mayoría de los servicios de urgencias y que nos permite, así mismo, impactar positivamente en la recuperación del paciente con dolor aunado al empleo de esquemas analgésicos de acuerdo a los lineamientos y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

Descripción

A continuacion se describe el caso de un paciente que ingresa al servicio de urgencias con dolor cronico agudizado.

Se trata de paciente masculino de 59 años de edad el cual no cuenta con antecedentes crónico-degenerativos, refiere lumbalgia crónica de más de 1 año de diagnóstico secundario a radiculopatía compresiva lumbar por hernias discales no especificando nivel de afección, así como, rotoescoliosis lumbar, tratamiento empleado múltiples AINES de manera intermitente no recordando duración específica del tratamiento. Alérgico a las sulfas, ocupación soldador, etilismo crónico en ocasiones hasta llegar a la embriaguez consumiendo cerveza, niega tabaquismo o alguna otra toxicomanía, quirúrgicos negados, resto negados.

Refiere el día 11 de junio de 2023 aproximadamente a las 06:00 horas, mientras se encontraba dormido es despertado por dolor en región lumbar, intenso, 10/10 por escala numérica análoga, que imposibilita el cambio postural, bipedestación adecuada y movilización por lo que es asistido por sus familiares para el traslado al área de urgencias.

A su ingreso encuentro paciente de pie apoyado a un par de muletas, con limitación en su movilidad, alerta, facies álgica, poco cooperador y manifestando mediante gritos la intensidad del dolor lumbar, pálido, isocoria normorrefléxica, mucosa oral subhidratada, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, precordio dinámico con tendencia a la taquicardia por telemetría, sin identificar soplos a la auscultación, abdomen asignológico, región lumbosacra con dolor a la palpación, con limitación a la flexoextensión, extremidades pélvicas íntegras, al recostarlo sobre decúbito lateral derecho se aprecia con disminución de dolor lumbar a la flexión de las extremidades pélvicas, llenado capilar inmediato.

Signos vitales de ingreso: TA 138/82 mmHg FC 120x´ FR 20x´ Temp 36.2°C SO2 98% FiO2 21%.

Se comenta con el paciente, por la intensidad del dolor, la importancia de emplear analgesia regional ecoguiada con la aplicación de anestesia y coadyuvantes abordando el músculo erector espinal, se explica ampliamente en que consiste el procedimiento, previo consentimiento informado, se decide realizar asepsia de tórax posterior a nivel de T9 – T10, se corrobora mediante ultrasonografía con transductor convexo el sitio a abordar, se decide empleo de Ropivacaína al 7.5% 75 mg (10 ml), así como, dexametasona 8mg como coadyuvante con finalidad de prolongar el efecto analgésico hasta 240 minutos más, se aforan en 40 ml de agua inyectable, así mismo, se procede a su aplicación sin eventualidades durante el procedimiento.

Diagnóstico

Lumbalgia crónica agudizada remitida secundaria a radiculopatía compresiva lumbar por hernias discales.

Resultados Obtenidos

Se logró inicio del efecto analgésico a los 5 minutos, remisión parcial del dolor a los 8 minutos en escala de EVA 6/10 y remisión total del dolor a los 15 minutos EVA 1/10 tolerando cambio postural. Paciente se egresa a domicilio hemodinámicamente estable y caminando por si mismo, actualmente se encuentra en valoración por neurocirugía para protocolo quirúrgico.

Discusión

Por la naturaleza y etiología del cuadro clínico del paciente el uso prolongado y las dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroideos por si mismas podrían generar a mediano y largo plazo complicaciones gastrointestinales, hepáticas y renales, así mismo, es importante recordar que el empleo de la técnica de bloqueo analgésico, si bien ya cuenta con un amplio estudio y cada vez ha sido mas empleado guiado por ultrasonido, nos ofrece solamente un control temporal del dolor el cuál puede potencializarse empleando coadyuvantes como esteroides, dexmedetomidina, sulfato de magnesio, no obstante, solo es una terapéutica temporal corta por lo que nos es de utilidad para buscar el confort del paciente en lo que se continua su protocolo de estudio para identificar la causa desencadentante del dolor y poder abordarla logrando su control o en su defecto su resolución. En unidades médicas donde no se cuenta con una amplia gama de analgésicos es una forma práctica para lograr tasas reducidas de oligoanalgesia.

La técnica empleada es previamente con asepsia del sitio a puncionar, se deberá contar con un equipo de ultrasonido de preferencia con un transductor lineal o sectorial, así mismo, se tendrá que colocar en una orientación sagital y paramediana, aproximadamente a 2 cm de la línea media (apófisis espinosas), se deberá visualizar las apófisis transversas y se deberá insertar la aguja en plano en dirección craneocaudal hasta que la punta entre en contacto con el proceso transverso, así mismo, se inyectará 1-2 ml de anestésico local para confirmar que se encuentra en el plano de inyección correcto mediante hidrodisección y se deberá completar el bloqueo con la dosis calculada para cada paciente. Es importante recordar anatómicamente que el nervio espinal sale del espacio paravertebral y la rama dorsal se ramifica y viaja hacia posterior para inervar los músculos de la espalda.

Datos clave

Se puede utilizar un transductor de alta frecuencia para niveles torácicos mientras que uno de baja frecuencia nos resulta mas adecuado para analgesia lumbar o en pacientes obesos.
Si visualiza la pleura quiere decir que el transductor se encuentra demasiado lateral por lo que se deberá desplazar hacia medial para identificar procesos transversos y disminuir riesgo de complicaciones.
Tener en cuenta que el bloqueo del músculo erector espinal es una técnica en plano fascial por lo que depende del volúmen suministrado para tener éxito, deberá calcular adecuadamente la dsis de anestésicos y volúmen a suministrar teniendo en cuenta el riesgo de toxicidad sistémica y el plan de acción en caso de que suceda.

El control del dolor agudo es la piedra angular de los servicios de urgencias, al no contar con todos los recursos materiales y humanos para ofrecer una calidad en la atencion de nuestros pacientes, nos vemos en la necesidad de aprender nuevas tecnicas invasivas como lo es la analgesia regional ecoguiada, actualmente brindamos analgesia multimodal, esto quiere decir que podemos hace sinergia entre el empleo de fármacos analgésicos vía oral y/o parenterales y el uso del bloqueo analgésico ecoguiado con lo cual disminuimos la ansiedad y preocupacion de nuestros pacientes y familiares, al ver que se remite el dolor puede continuar con su estudio y/o terapéutica establecida; tenemos que tener apertura para aprender estas nueva tecnicas intervencionistas que aunado al elevador analgésico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos ayudara a un mejor control del dolor agudo en las salas de urgencias, de la misma forma tenemos que seguir investigando y realizando reportes de casos para que se empieza a regular estos procedimientos en urgencias y de la misma forma deberia ser incluida en la formacion de nuestros medicos residentes, ya que el manejo del dolor agudo no recae en una sola especialidad sino en todas las que intervenimos en la atencion de nuestros pacientes, la analgesia es para todos, POR MAS SALAS DE URGENCIAS SIN DOLOR.

Fotografías y Anexos

a) Equipo de ultrasonido con transductor convexo único

b) Insonación inicial para la localización y el conteo del arco costal deseado

c) Localización del nivel para la aplicación de analgesia ecoguiada

d) Visualización sonográfica de la apofisis trasversa a nivel de T9 – T10

e) Localización de sitio de punción y aplicación de analgesia

f) Paciente posterior a procedimiento con mejoría del cuadro clínico

Bibliografía

Maged A. Guirguis, Samita S. Das, William K. White, and Matthew E. Patterson Ultrasound-Guided Spinal Procedures. En: Srikar Adhikari, Michael Blaivas. 1st edition. The Ultimate Guide to Point-of-Care Ultrasound-Guided Procedures. Suiza: Editorial Springer. 2020. p 237 – 249.
Jefrey J Mojica, DO, Erick S. Schwenk, MD, et al. Erector Spinae Plane Block: Has the growth outpaced the evidence?. Anesthesiology news special edition 2021. p17-24. https://www.anesthesiologynews.com/Review-Articles/Article/09-21/Erector-Spinae-Plane-Block/64536.
Forero M, Rajarathinam M, Adhikary SD, et al. Erector espine plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. Can J Anaesth. 2018;65 (3): 288-293.
Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: a pooled review of 242 cases. J Clin Anesth. 2019; 53:29-34.

Cita: Tovar Basurto Pablo Ivan, Banda Valencia Jorge, Morales Garcia Israel, “La trascendencia actual de la analgesia regional ecoguiada en el servicio de urgencias.”, blog EMergiendo SMME, Julio 2023. Disponible en: https://emergiendo.org.