Gastón Daniel Martínez Sedas
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Médico Cirujano por Universidad Autónoma Metropolitana
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Residente 3er año de Anestesiología, Hospital General Xoco.
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Diplomado en Cuidados Críticos y Transporte Aeromédico Técnico.
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Profesional en Urgencias Médicas, Cruz Roja Mexicana Ciudad de México.
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Coordinador de Técnico en Urgencias Médicas nivel Avanzado, plantel Ciudad de México.
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Coordinador de Técnico en Urgencias Médicas nivel Intermedio, plantel Ciudad de Puebla.
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Director Médico Escuela Nacional de Especialidades, Cruz Roja Mexicana.
16 de Agosto 2021
El paciente ha sido intubado, ¿ahora qué sigue? Consideraciones de los cuidados postintubación en prehospital
Introducción:
Es frecuente que cuando nos entrenamos en manejo de la vía aérea como personal prehospitalario, la técnica de laringoscopia y lograr el paso de la cánula endotraqueal en la glotis del paciente se convierta en un paso más desafiante e interesante de la destreza. Corroborar la correcta colocación del tubo endotraqueal, lograr mantener al paciente con un adecuado nivel de analgesia y sedación, así como continuar con un monitoreo continuo de las variables respiratorias y hemodinámicas son un reto de gran consideración.
Griesdale, et al (2011), señala que en el período postintubación inmediato, se define dentro de los primeros 30 minutos posterior de la intubación; en donde el grado de complicaciones puede ser muy alto. Las complicaciones que pueden presentarse en este período son intubación esofágica, hipotensión postintubación y agitación.
La intención de esta colaboración es proporcionar herramientas accesibles en el campo prehospitalario para los cuidados postintubación.
Posición de la cánula endotraqueal:
En 1999 se describió por primera vez la frecuencia de intubaciones esofágicas por parte de los servicios médicos de emergencias en Estados Unidos, la cual se reportó en 25% de 108 intubaciones. Uno de los métodos de comprobación de la posición de la cánula endotraqueal clásicamente ha sido la auscultación de a 5 puntos: epigastrio, zonas apicales pulmonares y zonas inferiores pulmonares. No existe un método único e infalible para confirmar la colocación de la cánula endotraqueal ya que todas las estrategias pueden fallar en una intubación esofágica. Sin embargo, hay dos signos que nos ayudarán a identificar de manera inmediata la correcta posición de la cánula en la vía aérea. Como primera medida, el paso de la cánula a través de las cuerdas vocales durante la laringoscopia. En segundo lugar, monitoreo mediante una curva de capnografía la cual algunos expertos consideran la mejor técnica de confirmación de colocación de la cánula endotraqueal en la vía aérea.
Capnografía:
Es la medición continua y no invasiva de la presión parcial del anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO2), exhalado a lo largo del tiempo. Proporciona información sobre la frecuencia y ritmo respiratorio, cálculo del espacio muerto, gasto cardíaco, confirmación en la colocación y obstrucción del tubo endotraqueal y de las vías aéreas. Se puede emplear en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con respiración espontánea o en aquéllos que precisen de un apoyo ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo. Es común que se confunda los términos capnografía y capnometría por lo que se debe hacer la diferenciación adecuada; capnografía hace referencia al registro gráfico de la eliminación de CO2 en tiempo real y frecuencia respiratoria; el monitor empleado en este caso se llama capnógrafo y hay diferentes monitores en prehospital cuentan con dicho aditamento (imagen 1). El capnómetro hace referencia a la medición del nivel de CO2 exhalado.
Imagen 1: Monitor con capnógrafo
Se debe conocer lo elemental de una curva y medición normal. Los elementos más representativos son: (figura 2)
- Fase I: Representa al espacio muerto anatómico
- Fase II: Mezcla de gases entre aire alveolar y espacio muerto
- Fase III: Representa gas alveolar, principalmente en la espiración de CO2, el cual aumenta progresivamente hasta alcanzar su punto máximo. Este es el punto que da valor al EtCO2.
- Fase IV: Inicia la inspiración y con ella la caída de CO2.
- Ángulo alfa: Se forma entre la fase II y III teniendo un valor normal de entre 100 o y 110 o.
- Ángulo beta: Se forma con el final de la fase III y el inicio de la inspiración, su valor normal se encuentra entre 90 o y 180 o.
El valor normal depende de la altura donde sea medida la presión de CO2. Por ejemplo, a nivel del mar con una presión atmosférica de 760 mmHg, el valor normal de CO2 es de 35 a 45 mmHg; en las zonas con menor presión como la Ciudad de México a 583.8 mmHg el valor promedio de CO2 normal es de 28 a 32 mmHg, por lo que se deben conocer las presiones del lugar donde se realiza la medición.
Figura 1. Curva de capnografía normal
Ultrasonografía en vía aérea:
Slovis en 1986, describe en recién nacidos el uso de ecografía traqueal y cricotiroidea, para confirmar la correcta colocación de una cánula endotraqueal. Das, en una revisión de 2015 mostró una sensibilidad de 98% y especificidad de 94% de la ecografía traqueal para intubaciones de emergencia. Estos hallazgos hacen supones que el Point-of-care-ultrasound (POCUS) en prehospital pueda ser una herramienta válida para verificar la posición de la cánula endotraqueal. En comparación con la capnografía, el POCUS puede ayudar a diferencia una intubación endotraqueal de una endobronquial.
La correcta colocación de la cánula endotraqueal se identifica por la detección de deslizamiento pulmonar bilateral y excursión diafragmática bilateral. El uso de ultrasonografía prehospitalaria es importante ya que en este medio no contamos con otro estudio de imagen como la radiografía para conocer la posición de la cánula endotraqueal.
Longitud de inserción:
Cuando se usa el método tradicional de insertar entre 21 y 23 cm la cánula en hombres y mujeres adultos, se ha reportado mala posición en hasta 33.4%, por esto, es recomendable utilizar fórmulas de acuerdo a la talla del paciente para estimar la longitud a insertar de la cánula endotraqueal. Una de las fórmulas más conocidas es la fórmula de Chula publicada en Tailandia en el 2005, la cual se describe como (Talla en cm/10) + 4. Con esta fórmula se obtuvo una precisión en 99% de los sujetos estudiados, asegurando que la punta del tubo quedó por lo menos 2 cm por encima de la carina y el borde superior del neumotaponador, quedó por lo menos 2 cm por debajo de las cuerdas vocales. Otra de las fórmulas descritas fue en 2011 en la india la cual se desarrolla ((Talla en cm/7) – 2.5)).
Presión de globo:
Se estima que el flujo de la mucosa traqueal es de 0.3 mL/g/min; la perfusión capilar traqueal ha sido estimada entre 25 y 30 cmH2O (18-22 mmHg) y el inflado del globo de la cánula endotraqueal aumenta esta presión cuya presión endotraqueal es mayor de 30 cmH2O causa una disminución de la perfusión traqueal. Los cambios en la mucosa de la tráquea a diferentes presiones se comportan de la siguiente manera:
- 41 cmH2O ó 30 mmHg: palidez de mucosa
- 50 cmH2O ó 37 mmHg: mucosa blanca
- 61.2 cmH2O ó 45 mmHg: cese de flujo sanguíneo
Si bien, es baja la disponibilidad de manómetros en las unidades, el tomar estas consideraciones en una intubación de emergencia o un traslado interhospitalario con paciente bajo ventilación mecánica invasiva será de gran beneficio para disminuir complicaciones una vez retirado el apoyo ventilatorio.
Monitoreo:
De manera elemental en el transporte se debe continuar con el monitoreo electrocardiográfico, tensión arterial no invasiva ó invasiva, oximetría de pulso con curva pletismográfica y capnografía. No hay que olvidar que, al utilizar medicamentos para lograr la intubación, estos pueden tener repercusiones hemodinámicas considerables, por lo que al detectar alguna alteración su manejo oportuno impactará favorablemente en la evolución del paciente.
Sedación y analgesia:
El paciente con agitación y dolor bajo ventilación mecánica puede tener repercusiones hemodinámicas severas como taquicardia e hipertensión arterial, situaciones graves para el paciente neurocrítico o con isquemia miocárdica. Además, el beneficio pulmonar buscado con la ventilación mecánica puede no ser alcanzado por una mala interacción entre el ventilador mecánico y el paciente. Para hacer una adecuada elección del fármaco para mantener la sedación y analgesia hay que tomar en cuenta diversos factores: estabilidad hemodinámica, condición clínica que llevó a la intubación endotraqueal y si se usó fármacos para lograr la intubación y cuál es la vida media del fármaco.
Es importante mencionar que la analgesia no es lo mismo que sedación. El estímulo doloroso puede transmitirse e interpretarse aun cuando el paciente no responda a la voz o a la estimulación táctil. Es común observar escenarios, donde el paciente no responde a estímulos verbales ni dolorosos, sin embargo tiende a presentar taquicardia, hipertensión y no se logra una adecuada interacción con el ventilador. Es por eso que la combinación de sedante y analgésico o un fármaco que tenga ambas propiedades como la ketamina o dexmedetomidina son necesarios para mantener en adecuadas condiciones al paciente.
Tabla 1. Medicamentos sedantes y analgésicos. IV: Intravenoso. IO: Intraóseo
Una vez establecida la perfusión de analgesia y sedación para el paciente con intubación endotraqueal es prudente monitorear la calidad de estas, inclusive cuando el paciente no se puede comunicar. Para esto existen escalas de las cuales mencionaremos las que pueden ser reproducibles en el prehospital.
Behavioral Pain Scale (BPS):
Esta escala descrita en 2001 por Payen et al. se conforma de 3 indicadores de comportamiento: expresión facial, movimiento de extremidades superiores y la adaptación a la ventilación mecánica. Cada indicador tiene una puntuación de entre 1 y 4 puntos y una puntuación mínima de 3 con una máxima de 12 puntos. Una BPS de >3 indica dolor y una BPS de > 5 indica dolor significativo.
Tabla 2. Behavioral Pain Scale
Escala de RASS:
La Richmond agitation sedation scale, mejor conocida como escala de RASS fue descrita por Sessler en 2002. Esta escala ha sido validada en pacientes con ventilación mecánica invasiva o sin ella y es la única que se ha estudiado para evaluar los cambios de sedación a lo largo del tiempo. El nivel 0 corresponde a un paciente tranquilo y despierto, el nivel +4 a un paciente agitado y el nivel -5 a un paciente con depresión del nivel de conciencia máximo.
Tabla 3. Escala de RASS
Perlas clínicas:
- El proceso de la intubación continúa a pesar de que es logrado colocar la cánula endotraqueal dentro de la vía aérea.
- Confirmar y reafirmar la posición de la cánula para evitar las intubaciones esofágicas. Usar más de un método.
- Monitoreo continuo para detectar oportunamente cambios significativos que requieran intervención inmediata.
- Proporcionar adecuada sedación y analgesia postintubación.
- Es necesario el monitoreo de la calidad de analgesia y grado de sedación mediante el uso de escalas y datos encontrados en el monitoreo hemodinámico y ventilatorio.
- Los cuidados posintubación son tan importantes como la propia intubación.
Conclusiones:
Los cuidados postintubación a menudo, son poco intervenidos e incluso poco revisados cuando nos entrenamos como personal prehospitalario porque resulta más novedoso el proceso de la intubación y la destreza misma, y se le debe invertir tiempo al revisar este tema; el proceso de la laringoscopia, como de la inducción en caso de ocupar asistencia farmacológica, además de la patología per sé del paciente, genera una serie de fenómenos fisiopatológicos que pueden complicar aún más la estabilidad. Ya sea, en un traslado de emergencia o antes de iniciar un transporte interhospitalario, se debe verificar la estabilidad del paciente bajo ventilación mecánica, la posición de la cánula endotraqueal, así como la correcta sedación y analgesia, las cuales son habilidades que todo profesional que transporta pacientes bajo estas condiciones debe conocer.
Los cuidados postintubación son tan importantes como el mismo procedimiento de colocar una cánula endotraqueal de la vía aérea del paciente.
Referencias y lecturas recomendadas:
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Cite este artículo como: Daniel Martínez, “El paciente ha sido intubado, ¿ahora qué sigue? Consideraciones de los cuidados postintubación en prehospital.” blog EMergiendo SMME, agosto 2021. Disponible en: https://emergiendo.org
Editor revisor: Dr. Jorge Velázquez Rabiela
Buena información !