Gastón Daniel Martínez Sedas
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Médico Cirujano por Universidad Autónoma Metropolitana
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Residente 3er año de Anestesiología, Hospital General Xoco.
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Diplomado en Cuidados Críticos y Transporte Aeromédico Técnico.
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Profesional en Urgencias Médicas, Cruz Roja Mexicana Ciudad de México.
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Coordinador de Técnico en Urgencias Médicas nivel Avanzado, plantel Ciudad de México.
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Coordinador de Técnico en Urgencias Médicas nivel Intermedio, plantel Ciudad de Puebla.
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Director Médico Escuela Nacional de Especialidades, Cruz Roja Mexicana.
Consideraciones para la intubación Endotraqueal en Prehospital
Introducción
En la actualidad, el personal prehospitalario atiende pacientes cuya gravedad, en ocasiones se ve beneficiada de una intubación endotraqueal antes de la llegada al hospital, para garantizar una adecuada ventilación y oxigenación. Sin embargo, en los últimos 15 años se han realizado publicaciones que aseguran que este procedimiento en el ámbito prehospitalario puede ser perjudicial para el paciente más que una ayuda.
Fevang, et al (2017) refiere en una revisión sistemática que la tasa de mortalidad es mayor cuando se realiza una intubación en el ámbito prehospitalario comparado con la sala de emergencias, sin embargo, el mismo autor refiere que no debe limitarse a una interpretación simple y que en el resultado deberían analizarse los factores que rodean a estas cifras, además que este hallazgo no elimina la necesidad de realizar este procedimiento fuera del hospital.
La intención de esta colaboración pretende aportar herramientas y consejos para realizar este procedimiento de la forma más segura por parte del personal prehospitalario
Secuencia Rápida de Intubación vs. Anestesia prehospitalaria de emergencia.
La Anestesia prehospitalaria de emergencia (PHEA, por sus siglas en inglés) hace referencia a la inducción de anestesia y control de la vía aérea en el prehospital minimizando los riesgos que este procedimiento conlleva. Se puede referir que es una intervención deseable en relativamente pocos pacientes que puede resultar en morbilidad y mortalidad innecesarias si se realiza de manera deficiente. Para minimizar los riesgos, la PHEA considera el uso de listas de verificación para reducir la omisión de material o procedimientos que conlleva el realizar esta destreza en un ambiente no controlado como se muestra en la Tabla 1.
La PHEA considera una modificación de la clásica Secuencia Rápida de Intubación con la disminución de una carga cognitiva en dosis de fármacos, planificación mediante botiquines diseñados para la PHEA y consideración de la ventilación manual en el paciente inducido a apnea farmacológicamente siempre que esta se mantenga a una presión menor a 25 cmH2O. Estudios escandinavos reportan que la planeación previa según PHEA reduce los tiempos de la realización de la intubación en la escena de 20:59 minutos a 11:45 minutos. (Swinton et al, 2018)
Tabla 1. Lista de Verificación. BURP: desplazamiento de la laringe por atrás, hacia arriba y presión hacia la derecha (por sus siglas en inglés). MILS: estabilización manual en línea (por sus siglas en inglés). SpO2: Saturación periférica de Oxígeno. EtCO2: Dióxido de Carbono al final de la espiración. IV: Intravenoso. IO: Intraóseo. Adaptado de: Prehospital emergency anesthesia: Considerations, Pitfalls, and Controversies [Internet]. Wfsahq.org. 2020.
Respeto a la complejidad del manejo de la vía aérea en prehospital
Cuando hablamos de una intubación en el prehospital debemos considerar una cosa, todas se deben manejar como una vía aérea difícil. No únicamente por factores anatómicos, sino por la gravedad del paciente que requiere un manejo avanzado de vía aérea podemos llegar a encontrar una vía aérea fisiológicamente difícil. Para ello, tomar en cuenta los criterios HEAVEN es importante (Tabla 2.
Tabla 2. Criterios HEAVEN- Elaboración propia
Reanima y preoxigena adecuadamente antes de intubar.
Una vez evaluada la complejidad de la vía aérea con predictores anatómicos y fisiológicos es importante intervenir si la estabilidad del paciente es la adecuada. Con una preoxigenación adecuada, un adulto sano puede soportar hasta ocho minutos de apnea sin desaturación de oxígeno. El período de apena segura se reduce a cinco minutos para los adultos moderadamente enfermos y a 2.7 minutos para los pacientes obesos (Wang H, 2015). La meta es realizar una laringoscopia con al menos >93% de SpO2 que se puede alcanzar con una preoxigenación convencional o utilizando herramientas como la PEEP mediante el uso de Ventilación No Invasiva de tipo CPAP sobre todo en pacientes obesos o con una patología obstructiva o el uso de válvula PEEP en la BVM.
Además de la correcta oxigenación, garantizar una adecuada estabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica >90 mmHg, presión arterial media >65 mmHg, frecuencia cardiaca >60 latidos por minuto reducirá el riesgo que con solo la inducción el paciente pueda caer en un estado de colapso cardiovascular generado por la farmacodinamia de los agentes inductores o la laringoscopia. Manejo de volumen con cristaloides o incluso el inicio temprano de aminas puede reducir el riesgo de estas complicaciones, además la selección correcta de los fármacos inductores de acuerdo al escenario clínico del paciente. (Jeffrey L, 2019)
Posición.
Clásicamente se ha enseñado que, para realizar una correcta laringoscopia, se debe seguir la “teoría de la alineación de ejes” oral, faríngeo y laríngeo. Greeland, et al en 2010 describen que la alineación de ejes es prácticamente poco probable cuando se posiciona al paciente para una laringoscopia, observado mediante imágenes de resonancia magnética. Describe que las curvaturas naturales de la tráquea son dos: la curvatura orofaríngea y la faringo-gloto-traqueal. Estas curvaturas pueden alinearse con la posición de olfateo y no con la hiperextensión de cuello como anteriormente se creía. Otro de los problemas en prehospital es el ambiente poco controlado para esta posición, sin embargo el colocar al paciente en la camilla de transporte, dar posición a la cabecera, colocando la camilla a la altura del apéndice xifoides del proveedor a realizar la laringoscopia, facilitará el acceso la vía aérea. En prehospital, existen escenarios donde las condiciones del paciente y la escena obligan a realizar esta destreza en el piso, sin embargo, el juicio y criterio, además del nivel de expertis que tenga el proveedor son factores para considerar para realizar o no la destreza en estas condiciones.
Puntos clave
Consideraciones al realizar Intubación Endotraqueal en Prehospital
- Evalúe la complejidad de la vía aérea, tanto predictores anatómicos y fisiológicos
- Posicione adecuadamente al paciente
- Reanime y preoxigene lo mejor posible
- Use listas de verificación para minimizar errores
- El primer intento debe ser el mejor intento, use herramientas que los favorezcan: Estilete, Bougie, Videolaringoscopio
- Trabaje en equipo
- Dejemos atrás el ego. Si algo se dificulta, pida ayuda
Conclusiones
La intubación endotraqueal en prehospital siempre será una destreza compleja por los factores ambientales como del mismo paciente. Realizar puntos de mejora en la calidad del procedimiento hará que la intervención sea adecuada y segura para el beneficio del paciente. Existe mucho camino por recorrer en una habilidad que se creía dominada por el personal prehospitalario, pero que si instruimos al personal en seguir estas pautas y las practicamos en nuestros pacientes cada vez que el contexto clínico lo amerite, las tasas de complicaciones y mortalidad podrán reducirse.
Referencias y lecturas recomendadas
- Cambiando la “secuencia rápida de intubación” por “secuencia de reanimación en la intubación” [Internet]. Emsworld.com. [citado el 14 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.emsworld.com/article/1223691/cambiando-la-secuencia-rapida-de-intubacion-por-secuencia-de-reanimacion-en-la
- Díaz-Guio Y, Salazar DF, Montoya Navarrete F, Cimadevilla-Calvo B, Díaz-Guio DA. Vía aérea difícil en el paciente crítico, mucho más que habilidades técnicas. Acta Colombiana de Cuidados Intensivos. 2018;18(3):190–8.
- Davis DP, Olvera DJ. HEAVEN criteria: Derivation of a new difficult airway prediction tool. Air Med J. 2017;36(4):195–7.
- Eight strategies for safer prehospital intubation [Internet]. Jems.com. 2015 [citado el 14 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.jems.com/patient-care/eight-strategies-for-safer-prehospital-intubation/
- Fevang E, Perkins Z, Lockey D, Jeppesen E, Lossius HM. A systematic review and meta-analysis comparing mortality in pre-hospital tracheal intubation to emergency department intubation in trauma patients. Crit Care [Internet]. 2017;21(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-017-1787-x
- Greenland KB, Edwards MJ, Hutton NJ, Challis VJ, Irwin MG, Sleigh JW. Changes in airway configuration with different head and neck positions using magnetic resonance imaging of normal airways: a new concept with possible clinical applications. Br J Anaesth. 2010;105(5):683–90.
- HEAVEN knows this airway will be hard [Internet]. Emsworld.com. [citado el 14 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.emsworld.com/article/219578/heaven-knows-airway-will-be-hard
- Los peligros de la hipoxia peri-intubación [Internet]. Emsworld.com. [citado el 20 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.emsworld.com/article/1222776/los-peligros-de-la-hipoxia-peri-intubacion
- Prehospital emergency anaesthesia: Considerations, Pitfalls, and Controversies [Internet]. Wfsahq.org. 2020 [citado el 14 de marzo de 2021]. Disponible en: https://resources.wfsahq.org/atotw/prehospital-emergency-anaesthesia-considerations-pitfalls-and-controversies/
- Swinton P, Corfield AR, Moultrie C, Percival D, Proctor J, Sinclair N, et al. Impact of drug and equipment preparation on pre-hospital emergency Anaesthesia (PHEA) procedural time, error rate and cognitive load. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):82.
Cite este artículo como:
Gastón Daniel Martínez, “Consideraciones para la intubación Endotraqueal en Prehospital” blog EMergiendo SMME, marzo 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Daniel Sánchez Arreola
Cada linea escrita ha sido muy valiosa y contribuye a sumar conocimiento al personal de prehospital.
Aplaudo tan buen trabajo con referencias tan solidas, tan conciso y preciso 😉 Por más publicaciones de estas 🙂