Coherencia hemodinamica

  • enero 31, 2021
  • EMergiendo
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Residente Urgencias

Maximiliano Soto Estrada

  • Medico cirujano y partero por la universidad Autónoma de Chihuahua
  • Residente de segundo año de Urgencias Medico Quirúrgicas HGR-1 IMSS Chihuahua

Coherencia hemodinamica

La coherencia hemodinámica tiene sus inicios a partir de 1850 año en el que surge la necesidad de diseñar salas especiales para tratar a los pacientes graves postquirúrgicos. Derivado de esto en 1920 surgen áreas de cuidados especializados postquirúrgicos donde se han ido integrando desde entonces herramientas e instrumentos de medición para el desarrollo del monitoreo hemodinámico.

Uno de los mayores colaboradores y gran aportador en el monitoreo hemodinámico es el Dr. Michael R. Pinsky, quien propuso 5 principios en el monitoreo hemodinámico en el 2005: “La taquicardia nunca es buena”, “la hipotensión siempre es patológica”, “la PVC solo se encuentra elevada en la enfermedad”, “no existe gasto cardiaco normal” y “el edema periferico solo es de importancia cosmética”.

 

La coherencia hemodinámica es un concepto que engloba el equilibrio que hay entre el estado macro y microcirculatorio. Cualquier medida que realicemos para mejorar la perfusión tisular también nos ayudará a mantener la microcirculación, dicho de otra manera, las metas de reanimación deberán estar enfocadas en corregir y mantener parámetros tanto macrocirculatorios (presión arterial, presión arterial media, índice de choque, presión de pulso, frecuencia cardiaca, estado neurológico, uresis, perfusión tisular) como microcirculatorios (lactato, déficit de base, diferencia alveolo-arterial de dióxido de carbono, onda pletismográfica) con el fin de restaurar la hemodinamia normal.

La normalización de las variables hemodinámicas de forma incongruente y en etapas tardías, puede condicionar efectos deletéreos sobre la oxigenación y la perfusión de la microcirculación.

Se han propuesto 4 mecanismos de pérdida de coherencia hemodinámica

( Cuadro 1).

Perlas clínicas

  • El monitoreo hemodinámico debe de ser continuo y de fácil interpretación, correlacionando parámetros fisiológicos con los metabólicos, por lo que es de vital importancia evaluar a los pacientes mediante las ventanas clínicas de perfusión y buscar la perdida de la coherencia hemodinámica mediante los 4 mecanismos.
  • La hipotensión como parámetro clínico en el estado de choque es una manifestación tardía y deberá correlacionarse siempre con variables clínicas y metabólicas para determinar estados de hipoperfusión tisular.
  • La taquicardia nunca es buena, y su traducción en el estado de choque es la necesidad de mejorar el gasto cardiaco. En combinación con hipotensión y polipnea nos obliga a realizar intervenciones inmediatas para mejorar la macro y microcirculación. Jamás dar por terminado el trabajo si el paciente persiste con taquicardia.
  • El edema periférico NO traduce sobrecarga hídrica, y la ausencia de este NO es indicativo para iniciar una hidratación generosa por lo que debemos de utilizar herramientas como (POCUS) en estos pacientes para guiar la hidratación. Por el contrario, el edema periférico SI podría traducir lesión renal aguda.

La coherencia hemodinámica es el equilibrio que debe de preservar entre la macro y microcirculación por lo que es de vital importancia conocer las ventanas clínicas de perfusión y aplicarlas en todo aquel paciente que identifiquemos en estado de choque. La alteración aislada de parámetros que evalúan la macrocirculación puede traducir hipoperfusión tisular por lo que deberemos correlacionarlos siempre con variables metabólicas como lactato, déficit de base y la diferencia venoarterial del dióxido de carbono consideradas herramientas valiosas que nos indican hipoperfusión tisular. Por lo anterior la reanimación guiada mediante ventanas clínicas y variables metabólicas es necesaria  para preservar la coherencia hemodinámica.

Bibliografía y lecturas recomendadas:

  1. Pérez O, Zamarrón E, Guerrero M. Clinical hemodynamic monitoring: Back to basics. Intesive Qare. Octubre 2019. DOI: 10.13140/RG.2.2.20161.9200
  2. Ochoa P. Historia y evolucion de la medicina critica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados criticos. Acta colombiana de cuidados intensivos, Elsevier. 2017; 17(4):258-268. DOI: https://doi.org/10.1016/j.acci.2017.08.006
  3. Arguelles-Pérez C, Torres-Aguilar O, Monares-Zepeda E, Sánchez-Díaz S. Los 5 principios del Dr. Pinsky. Acta colombiana de cuidados intensivos, Elsevier. 2020;20(1):45-49. DOI: https://doi.org/10.1016/j.acci.2019.10.001

Revisión por pares: Dr. Manuel Nicanor Caballero Sevilla

1 reply on “Coherencia hemodinamica”

  • Diego Escarramán Martínez
    julio 22, 2021 at 4:30 PM

    Antes que nada un saludo y felicidades por su labor de difusión en ciencias.

    El déficit de base no dice nada de la perfusión tisular, recordemos que este término es acuñado por Sigaard y Anderson en su modelo de estudio de la gasometría arterial. Representa la cantidad de ácidos o bases fuertes (mEq), necesaria para pH de 7.40 a 37 oC y PaCO2 de 40 mmHg. OJO – no depende de variaciones en PaCO2, no toma en cuenta relación entre el intersticio e intravascular.

    O como lo relaciona usted con la hipoperfusión?

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