Jose María Soto Olivares
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TAMP-A (Técnico en Atención Médica Pre Hospitalaria Nivel Avanzado) por SASEMEP-IPN
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Alumno del Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos. IEFP-Pre-Hospital Michoacán
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Alumno del Diplomado en Toxicología clínica. CESOVI-U
Urgencias Pediátricas: Un Reto para el Técnico de Urgencias Médicas
Introducción:
Las urgencias pediátricas en el ámbito prehospitalario son por mucho, las menos comunes que podemos enfrentar los paramédicos, por lo tanto; son las situaciones para las que menos estamos preparados.
Cuando una familia, cuidador o cuerpo policial, solicitan una ambulancia reportando un menor enfermo o lesionado, el paramédico se somete a un estrés mayor al que se enfrenta cuando el servicio es activado para cualquier otro servicio que implique un paciente adulto o pacientes obstétricas y, además, la mayoría de las veces, son pacientes que pueden estar en condiciones críticas, por lo cual, el paramédico será retado por un paciente mayormente dinámico, con mayor demanda de conocimiento y destrezas. Sumado a esta condición de falta de conocimiento, la carencia de equipo específico para el tratamiento de dichos pacientes, presentan un problema más, debido a que muy pocos servicios prehospitalarios (incluso privados) proporcionan equipo especial para manejar pacientes pediátricos o neonatales.
Las condiciones anatómicas, fisiológicas y fisiopatológicas de los niños, representan una gran demanda de conocimientos que muchos proveedores de cuidados prehospitalarios no pueden brindar, debido a falta de educación, interés o simplemente conformismo; lo que aumenta la incapacidad de respuesta del paramédico frente a una urgencia pediátrica.
El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) representa un recurso que debería ser dominado de forma indispensable, por un paramédico para determinar, con esta sencilla herramienta, si un niño debe ser trasladado de urgencia a un hospital y que cuidados deben brindarse en el traslado, sin retrasar el tratamiento o definitivo del paciente al interior del centro hospitalario, con un especialista.
Contenido:
La identificación de una condición grave en un paciente pediátrico se puede hacer con tan solo evaluar los 3 puntos del TEP.
El TEP busca con una inspección breve pero concisa y estructurada, se pueda determinar si el paciente se encuentra en una situación de riesgo o no, si requiere de una intervención critica para alguna condición que ponga en riesgo inminente la vida del niño en el ABC (Vía Aérea, Ventilación, Circulación), aun que en el contexto de trauma, el programa de Soporte vital prehospitalario al trauma (PHTLS, por sus siglas en ingles), y el protocolo MARCH- DEF aumenta una letra, previamente a la vía aérea, que es la X o M, que simboliza el control de Hemorragias masivas, con esta actualización, se hace un nuevo orden de la nemotecnia XABCDE o MARCH-DEF
¿Qué evalúa el TEP?
Los componentes del TEP se conforman de la evaluación clínica y visual de 3 parámetros que nos pueden orientar si el traslado debe ser inmediato, con las intervenciones mínimas o podemos explorar al paciente un poco más en el lugar:
- Apariencia: Aquí se valora, de forma rápida la condición neurológica: ¿Cómo lo veo? ¿esta despierto, reactivo, colabora, llora?, ¿Se mueve? ¿Está flácido?, ¿Está hipoactivo?, ¿Interactúa con su entorno, sujeta cosas?, ¿Su mirada es de miedo, está ausente?.
- Trabajo Respiratorio: Se valora la calidad el trabajo y la condición de la respiración: ¿El paciente respira rápido, superficial, lento, profundo? ¿Escucho estridores, sibilancias, tos, ronquidos? ¿Puedo apreciar datos de dificultad respiratoria? ¿Hay aleteo nasal, disociación toraco-abdominal, tiraje intercostal, apnea? ¿Respira muy rápido, respira muy lento?.
- Circulación: Valora la condición hemodinámica: ¿Está pálido? ¿Está rubicundo, cianótico, marmóreo? ¿Cuántos segundos dura su llenado capilar? ¿Está deshidratado? ¿Cómo están sus tegumentos? ¿Hay evidencia de sangrados? ¿La piel está seca o húmeda?.
Cualquier alteración grave de estas condiciones, debe ser intervenido de forma inmediata. Además, de determinar si el paciente debe ser llevado de forma inmediata a un hospital o podemos dar un poco más de tiempo en la escena a cuidados más específicos o a una exploración más profunda.
Figura 1: Triángulo de evaluación pediátrica.
Intervenciones críticas
Las intervenciones críticas deben hacerse de acuerdo con las necesidades clínicas del paciente, las destrezas y habilidades del paramédico y por supuesto, aunque no debería ser así; a la disponibilidad de equipo, en la secuencia ABC; dichas intervenciones pueden ir desde la colocación de una cánula orofaríngea, colocación de oxígeno, sistema CPAP o BIPAP, canalización de una vía venosa periférica o un acceso intraóseo, en su defecto en el caso del neonato y el pediátrico, el acceso intra óseo es una alternativa viable y seguro de acceso vascular.
El manejo de la vía aérea se puede tornar complicado y se debe ser muy juicioso en la elección del manejo, según las necesidades del paciente y por supuesto, que tanto puede llegar a intervenir el tratante según sus competencias. Si se requiere de una vía aérea avanzada, pero el paramédico no puede dar soporte a la vía como la intubación orotraqueal, la mejor opción sea el uso de una mascarilla laríngea.
La intubación orotraqueal se puede tornar complicado debido a las dimensiones anatómicas de cabeza, lengua y la posibilidad de que la tráquea esté en una posición más anterior, aumentando el riesgo de fallas y múltiples intentos de intubación que pudieran ser perjudiciales para el paciente, la premisa es “primero no dañar”, ya que si requerirá de aerotransporte o el traslado será prolongado, se debe considerar solicitar apoyo a una unidad de SVA para manejo de la vía aérea con dispositivos supraglóticos, tal es el caso de las mascarillas laríngeas, que ofrecen un manejo sencillo, seguro y eficaz de la vía aérea con la ventaja de ser fáciles de poner al paciente, no requiere de laringoscopia para su instalación, es práctica y cualquier paramédico puede hacer manejo de ellas.
Respiración
La respiración debe considerarse un dato de alarma. La intervención puede ser muy simple; como aplicar oxigeno suplementario, nebulización de algún fármaco broncodilatador, hasta el manejo ventilatorio con presión positiva, BIPA-CPAP o incluso, ventilación mecánica invasiva. Pero si es importante que cualquier profesional prehospitalario, domine las técnicas básicas de ventilación a presión positiva como es la maniobra “CyE” para la ventilación a presión positiva, asistida por la Bolsa válvula mascarilla.
Circulación
Es importante saber que, el manejo de las condiciones de shock en el niño se puede tornar difíciles por la dificultad de obtener un acceso venoso periférico, por eso, se puede y debe considerar que el acceso intraóseo, puede ser la opción para el manejo del shock o infusión de fármacos, se deberá recurrir al uso de infusores accesorios o bombas de infusión, debido a la resistencia que puede presentarse al administrar líquidos a través del acceso intraóseo.
Así́ mismo, limitar la administración de líquidos en los niños para evitar la posibilidad de un fenómeno de repercusió; la dosis de líquidos en choque es de: 10-15 ml x kg de peso. Es importante recordar, que, en los niños, la dosificación de medicamentos es según peso. Puncionar un acceso vascular periférico con catéteres intravenosos no debe retrasar el traslado de un paciente en shock, si se dispone de un dispositivo intraóseo y el acceso vascular es de difícil acceso es primordial apoyar al paciente con otras medidas de soporte vital que retrasar un traslado necesario para abrir un acceso periférico; si se dispone de un dispositivo intraóseo puede ser usado como primera elección, para obtener un acceso vascular seguro, eficiente y rápido. Se debe recordar que las necesidades metabólicas de los niños son distintos a los del adulto.
Déficit neurológico y Dolor
En la mnemotecnia “ADCDE”, la letra D corresponde a Déficit neurológico y dolor. En los niños, se debe valorar de forma obligatoria una glucemia capilar, para determinar si esta es el origen del problema. La glucemia capilar debe ser medida con un glucómetro (Tabla 1.1).
Tabla 1.1: Glucemia capilar en pacientes pediátricos.
Así mismo, si el dolor puede ser lo que le esté generando irritabilidad y malestar, para ello podemos usar la escala de Wong Baker en mayores de 3 años, que clasifica del 0 al 5 el dolor, como mínimo 0 que es sin dolor y el número 5 como dolor insoportable. (Figura 2)
Figura 2: Escala de Wong Baker.
Como ya se había mencionado, las diferencias anatómicas, fisiológicas y fisiopatológicas del paciente pediátrico, también se hacen presentes en los signos vitales.
Tabla 1.2 Referencia de Frecuencia Cardiaca en pediatria.
Tabla 1.3 Referencia de Frecuencias Respiratorias por minuto.
Tabla 1.4 Referencia de Tensión Arteriales
Pilares de la exploración física en el paciente pediátrico
No existe diferencia situacional en los procesos de exploración física del niño. Se siguen los mismos procedimientos fundamentales de la semiología del paciente, con los mismos objetivos:
- Inspección visual: observar al paciente, esto se hace desde el TEP, su integridad anatómica, etc.
- Auscultación: Se debe auscultar los pulmones, el corazón, el abdomen, en busca de sonidos anormales que sean indicativos de alguna patología.
- Palpación: se debe palpar el abdomen, las extremidades, al paciente en general, buscando que todo esté en orden.
- Percusión: Se percute el tórax, el abdomen, con la intención de encontrar sonidos que puedan ser indicadores patológicos.
- Medición: Se debe medir tanto al paciente, como sus signos vitales en el prehospital, la medición del paciente es una practica poco convencional, pero en el paciente pediátrico debe ser indispensable, se podrán ocupar auxiliares diagnósticos, como las tablas de dosificación pre calculadas. La iFEM (the International Federation Emergency Medicine en sus guías para el tratamiento del niño en los servicios de urgencias) dichas tablas de dosificación vienen calculadas según peso y talla del paciente, vienen con cintas métricas que serán útiles para medir al paciente y así guiar las dosificaciones de forma rápida y sencilla. Se puede usar la de conveniencia o disponibilidad en el servicio de emergencias en el que se desempeñe el paramédicos.
Equipo diagnóstico
Los oxímetro de pulso pediátrico están adecuados a los tamaños de las falanges de los pacientes, una pulsioximetria tomada con un oxímetro de adulto será inexacta. Así mismo, la mayoría de los oxímetros para pacientes pediátricos, vienen en divertidos diseños que pueden favorecer a que el paciente no se estrese durante el examen físico.
Como ya se había mencionado previamente, los niños requieren equipos de diagnóstico especiales, como lo son los mangos de esfingomanómetro, que se comercializan en 3 tamaños distintos: neonato, lactante y pediátrico, debido a que una toma de tensión arterial con un equipo de adulto no solo sería inexacta, sería inútil porque la talla no es la adecuada.
Tabla de dosificación pre calculada o similar: Es una regla de cartoncillo que viene graduada con cinta métrica, pesos aproximados, también viene con algunas dosis de medicamentos, signos vitales, números de hoja de laringoscopio, tamaño de mascarillas laríngeas, etc. Es útil para tener una referencia rápida de consulta para los medicamentos usados en la reanimación o consultar signos vitales.
Perlas Clínicas
- El TEP es una herramienta sumamente útil y necesaria que sirve para identificar condiciones graves a la vida que deban ser tratadas de forma inmediata.
- Los niños son más dinámicos en comparación con el adulto, por lo cual, no se debe retrasar un traslado por intervenciones que puedan ser útiles, pero no del todo necesarias y que se puedan aplicar en un ambiente mayormente controlado.
- No se debe esperar a que la hipotensión sea un dato de alarma, se debe ir siempre un paso adelante.
- Si un paciente no responde, no respira, boquea, no tiene pulso o no es posible encontrarlo, se debe iniciar el RCP de forma inmediata.
- Si el TUM no cuenta con la experiencia o conocimiento suficiente para tratar con un niño, se debe trasladar de forma inmediata al hospital correcto, con servicio de pediatria para valoración de un experto.
Conclusiones
Existe un sesgo enorme que debe ser corregido a la brevedad respecto a la educación del TUM en las urgencias pediátricas, se debe dejar de considerar a los niños como “adultos chiquitos” y tratarlos de acuerdo con su condición clínica y necesidad específicas.
Se puede subsanar la falta de instrucción en estos temas, con cursos de educación medica continua, como PEARS, PALS, IAPET, RENEO, cursos de urgencias pediátricas que refuercen el conocimiento del paramédico y le den las destrezas indispensables para reconocer una amenaza inminente a la vida.
“La pediatría como la especialidad más honesta, por que los niños solo se enferman cuando en realidad están enfermos, y no pueden comunicarse con el medico con palabras convencionales, si no con síntomas concretos de enfermedades reales.”
Bibliográficas y lecturas recomendadas:
1.García Herrero M, Gonzales Cortes. R. Triángulo de evaluación pediátrica. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13(20).
2.Cazares Ramírez E, Acosta Bastida M. Valoración Inicial Pediátrica en Urgencias. Acta Pediatra mexicana. 2014; 35:82-87.
3.Pediatric Advanced Life Support. EUA: AHA;2021.
4.Pediatric Emergency Assessment, Recognition and Stabilization, EUA; AHA; 2015.
5.Federico Gómez H. Manual de Pediatría. 1st ed. CDMX: Mc Graw-Hill; 2016.
6.Figueroa Uribe A. Asistencia Integral al Trauma Pediátrico IAPET.2nd ed. CDMX; 2010.
Cite este artículo como: José Soto, “Urgencias Pediátricas: Un Reto para el Técnico de Urgencias Médicas.” blog EMergiendo SMME, julio 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Flavio Figueroa Uribe
Es sin duda una de las mejores herramientas para el cuida de la salud de nuestra población pediatríca, fomentar la capacitación continúa para el adecuado tratamiento y traslado de nuestros pequeños, fortalecer la Atención Prehospitalaria Pediátrica México una de las prioridades de las nuevas Generaciones de Paramédicos.
Felicidades José Soto ??
Excelente, sin duda alguna el paciente pediátrico es aún un motivo de terror en la atención médica pre hospitalaria, el ofrecer una guía de como podemos actuar es invaluable para la atención con eficacia y eficiencia a.
Buena información, sin embargo en evaluación del dolor hay mejores opciones que esa gráfica de Wong-Baker
¡Gracias por la observación! Se había considerado otras escalas, por ejemplo la escala FLACC y CRIES, pero a sugerencia de los editores, se dejó solo la escala de Wong Baker.
Agradezco y valoro muchísimo el comentario, viniendo de alguien tan reconocido en el nivel pre hospitalario.