Jose María Soto Olivares
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TAMP-A (Técnico en Atención Médica Pre Hospitalaria Nivel Avanzado) por SASEMEP-IPN
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Alumno del Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos. IEFP-Pre-Hospital Michoacán
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Alumno del Diplomado en Toxicología clínica. CESOVI-U
Hipertensión Arterial en el embarazo. Enfrentando las Emergencias Obstétricas a bordo de una Ambulancia
Las Urgencias hipertensivas en la atención médica prehospitalaria, su temprana detección, traslado y tratamiento, representan una necesidad vital, para la supervivencia de la paciente obstétrica grave. En México, los estados hipertensivos en el embarazo forman la causa número 1 de muerte con una prevalencia del 5 al 10% en las patologías del embarazo, con mortalidad del 24.4% en las pacientes obstétricas del 2010 al año 2019 (INEGI, Estadísticas de mortalidad general, Defunciones para calcular la razón de mortalidad materna) debido a que a partir del 12 de octubre del 2020 el COVID-19, se perfiló como la primera causa de muerte materna.
Por distintos efectos socioeconómicos, culturales e incluso religiosos, así como de superstición, las pacientes obstétricas no reciben cuidados prenatales adecuados o atención médica de forma inmediata cuando existe una emergencia; se demostró, que la mayor población de pacientes obstétricas que ingresan a unidades de cuidados intensivos obstétricos, son pacientes con patologías hipertensivas.
El manejo de la hipertensión, preeclampsia o eclampsia dentro del entorno prehospitalario se basa en el manejo del ABC de la paciente obstétrica en conjunto con manejo de la crisis hipertensiva, según sea el caso de una urgencia o emergencia hipertensiva; y la prevención de los episodios convulsivos de la paciente gestante, gravemente enferma.
Se desconoce la fisiopatología exacta de la Preeclampsia, algunas teorías postuladas señalan que tiene origen en malformaciones vasculares placentarias, factores inmunológicos añadidos a la anormalidad de la implantación placentaria, contribuciones genéticas de los progenitores a la genética del feto que puede relacionarse a la deficiente implantación de la placenta y posterior preeclampsia.
En la Preeclampsia, existe mayor cantidad de sustancias vasoconstrictoras en la sangre (endotelina, angiotensina, tromboxano A-2, radicales libres de O2) que se asocian a la elevación de la tensión arterial.
Contenido
La delgada línea de diferencia entre preeclampsia, hipertensión gestacional e hipertensión arterial sistémica crónica, se diferencia en:
-Paciente previamente normotensa a su gestación.
-Hipertensión antes o después de las 20 semanas de gestación.
-Prevalencia de la hipertensión después de 12 semanas de la gestación.
-Presencia de edema pedio, proteinuria, hiperreflexia de los reflejos patelares.
Para el personal Prehospitalario, radica en suma importancia, el reconocimiento temprano de las crisis hipertensivas en el embarazo, la determinación de identificar una urgencia o emergencia hipertensiva, de esto, puede depender de forma importante la morbi-mortalidad de la paciente obstétrica grave.
Es importante indicar que cualquier cifra tensional en pacientes embarazadas superior a 130/90 mm Hg, se debe trasladar a un centro hospitalario. Así mismo, en los episodios hipertensivos graves sintomáticos, en especial en estadios que las cifras tensionales superen los 160/100 mm Hg se debe manejar antihipertensivos vía oral o intravenosos, según sea el caso específico.
Criterios de activación de Código Mater
Tabla de Triage Obstétrico, adaptada de la guía de Práctica clínica de Código Mater, IMSS, México.
Tratamiento de la Emergencia en la Paciente obstétrica
En el medio prehospitalario, el manejo de la hipertensión principalmente debe ser con fármacos por vía oral, en casos excepcionales se puede hacer uso de vasodilatadores intravenosos.
En episodios agudos en pacientes con cifras tensionales de 160/110 mmHg, se debe administrar Nifedipino 5 – 10 mg vía oral dosis única o en traslados largos cada 15 minutos (máximo dos dosis). En crisis hipertensivas con datos de severidad que no superan dichas cifras, una dosis es suficiente; jamás se debe hacer uso del nifedipino vía sublingual; esto podría generar mayores complicaciones en la paciente comparada a sus beneficios.
El uso de Hidralazina se puede considerar en dosis inicial de 5 mg intravenosa, esta dosis se obtiene diluyendo una ámpula de 20 mg de Hidralazina en 9 ml de solución cristaloide, obteniendo 2 mg/ml (presentación comercial del fármaco de 20mg en 1ml), posteriormente se puede administrar una segunda dosis de 5 -10mg vía intravenosa; se debe considerar que la hidralazina podría generar hipotensión severa en la madre, su uso no está contraindicado, pero se debe reservar para casos severos con deterioro neurológico significativo de la madre, intolerancia de la vía oral, fracaso del manejo convencional farmacológico o tiempos de traslado prolongados al centro hospitalario resolutivo.
En el uso de terapia intravenosa con líquidos, se recomienda canalizar doble vía intravenosa, una vía será utilizada para administración de fármacos, y la segunda vía intravenosa se reservará a la administración de líquidos. La terapia hídrica se inicia con un bolo de 250 ml de solución Hartmann en 15-20 minutos, posterior se debe iniciar con 1 ml/kg/hora sin exceder de 80 ml/hora.
La profilaxis de las crisis convulsivas o eclampsia, según sea el caso, siempre descartando previos problemas de epilepsia o episodios epilépticos no convulsivos, debe ser manejado con 4 – 6 g de Sulfato de magnesio, aforado en 250 ml de Solución Hartmann para 20 minutos. Probablemente, el manejo añadido de mantenimiento no sea necesario debido al arribo al hospital, en caso contrario diluir 24 g de sulfato de magnesio en 500 o 1000 ml de solución y administrar 1 g/hora.
No se debe retrasar el traslado en obtener acceso venoso, si la canalización venosa periférica no es efectiva en 2 intentos, es preferible el traslado inmediato al hospital.
La necesidad de oxígeno será individualizada a la paciente, para evitar mayor vasoconstricción, si requiere de oxígeno suplementario, guiado por pulsioximetría con valores menores a 90% de SpO2, se debe administrar de 3 a 8 litros por minuto en puntas nasales o mascarilla con bolsa reservorio, según la necesidad de la paciente, valorando la respuesta a la oxigenoterapia.
Se debe notificar al médico, de forma expedita y específica, dosis y medicamentos administrados en la paciente. Es importante el monitoreo de los signos vitales, así como de electrocardiograma en la paciente obstétrica.
En caso de lograr descender las cifras tensionales entre 135 – 145 mmHg sistólica, se debe suspender el antihipertensivo, siempre importante considerar la clínica de la paciente con los signos vitales.
Conclusiones
El reconocimiento oportuno de los estados hipertensivos gestacionales, así mismo como un tratamiento y traslado oportuno al centro hospitalario resolutivo más cercano, puede diferenciar fuertemente, el pronóstico de la paciente.
El abordaje de la paciente obstétrica grave debe ser sistémico con el manejo del ABC y con medidas de corrección o mantenimiento.
“Lo que es bueno para la madre, es bueno para el feto”
– Dr. Eder Zamarrón, CERO: Urgencias Obstétricas.
Referencias y lectura recomendada:
1.INMUJERES. Mortalidad Materna. CDMX; 2019 p. 1-2.
2.Zamarrón López E, Pérez Nieto O, 2020. Urgencias Obstétricas y Cuidados Críticos. 1st ed. México: Editorial Prado.
3.Segovia Vázquez M, Álvarez C. Severity criteria for hypertensive pregnancy disease. DEL NACIONAL. 2018;10(2):105-120.
4.- González-Juanatey J, Conthe P. Enfermedad cardiovascular y cardiopatía hipertensiva. Más allá del corazón. Medicina Clínica. 2006;126(3):99-100.
5.-Mateos Rodríguez A, Benito Vellisca M. Management of eclampsia in the prehospital setting. Emerg Med J. 2007;24(7):504.
6.-Trabold F, Tazourourte K. Prehospital management of severe preeclampsia. Recommandations formalisées d’experts. 2010;29(4): e69-e73.
Cite este artículo como: Jose Soto, “Hipertensión Arterial en el embarazo. Enfrentando las Emergencias Obstétricas a bordo de una Ambulancia” blog EMergiendo SMME, abril 2021. Disponible en: https://emergiendo.org
Editor revisor: Dr. Said Alejandro De la Cruz Rey
Son muy pocos los compañeros prehospitalarios que publican,y es muy grato poder leer esta información que viene de una persona que trabaja en las calles (urgencias prehospitalarias) teniendo la preparación y conocimiento gracias por dar oportunidades a alas nuevas generaciones saludos cordiales.
Gracias por compartir tus conocimientos
Excelente artículo, sin duda una gran introducción al cuidado materno prehospitalario y una lectura reglamentaria al iniciar con estos temas