Neumomediastino: Reporte de caso clínico y revisión de literatura
Introducción
El neumomediastino (NMD) es la presencia de aire u otro gas en cavidad mediastinal ocasionada por múltiples factores: asma, fibrosis quística, infecciones respiratorias, traumatismo torácico, esfuerzos físicos enérgicos, parto, tos, rotura del esófago, entre otros1-3. En niños y adultos el NMD es una patología poco frecuente (aproximadamente de 1/800 a 1/42,000 consultas a urgencias)4,5.
En la población de trauma, el NMD se asoció con neumotórax en 217 pacientes (78%) y con neumoperitoneo en 18 pacientes (7%)1. El mecanismo más común de lesión es el trauma cerrado de tórax (TCT) cuando este se asocia a alta energía1.
Se reporta el caso de un paciente masculino con politraumatismo por accidente vial de alta energía, con evidencia de TCT y desarrollo de NMD asociado a hemoneumotórax, con hipoxemia leve que ameritó aporte de oxígeno complementario, sin repercusión hemodinámica durante su estancia en el área de reanimación.
Reporte de caso
Masculino de 61 años de edad, ingresado a sala de reanimación tras presentar accidente por vehículo a motor (motocicleta) al viajar en bicicleta recibiendo impacto frontal. En la revisión primaria se evalúa vía aérea permeable, hipoxemia leve saturación de oxígeno 93% (SatO2 93%) con Fracción Inspiratoria de oxígeno (FiO2) del 21%, tórax estable con buena dinámica ventilatoria, hemodinámicamente estable sin hemorragia activa evidente y escala de coma de Glasgow 15 puntos.
Presión arterial: 130/85 mmHg, Presión arterial media: 100 mmHg, Frecuencia cardiaca 78 LPM, Frecuencia respiratoria 20 RPM, SatO2 93% (FIO2 21%), Temperatura: 36°C.
En la revisión secundaria se encontró consciente con Escala de Coma de Glasgow 15 puntos, cuello cilíndrico, a la palpación con ruidos crepitantes en cara lateral derecha por enfisema subcutáneo, sin plétora yugular, tórax con ruidos crepitantes a la palpación en región anterior y lateral de hemitórax derecho por enfisema subcutáneo, se ausculta murmullo vesicular disminuido en base ipsilateral, sin adventicios audibles. Precordio con ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, resto de exploración física sin relevancia para este caso.
Se realiza tomografía simple de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis, encontrando enfisema subcutáneo en cara lateral de cuello y hemitórax derecho, hemo-neumotórax ipsilateral, contusiones pulmonares, así como NMD difuso, sin aparente lesión de estructuras mediastinales demostrables por este método.
Imagen 1.– TC axial.
1: Neumomediastino. 2: hemotórax derecho, 3: neumotórax, 4: enfisema .
Imagen 2.– TC coronal.
1: Neumomediastino. 2: Neumotórax derecho, 3: enfisema subcutáneo.
El tratamiento inicial en área de reanimación fue a base de soluciones cristaloides, oxígeno complementario, FiO2 33%, logrando SatO2 98%, reposo y doble esquema de antibiótico a base de cefalosporina y metronidazol, por los hallazgos de TC, enfisema subcutáneo, probable lesión esofágica con comunicación a mediastino como causal, así como herida facial y dermoabrasiones y analgésicos tipo AINE (antinflamatorio no esteroideo). Se vigila función renal, hemodinámica y respiratoria sin repercusión a otros órganos o sistemas.
Discusión
El neumomediastino traumático fue descrito por primera vez por Laennec en 1819, desde entonces el mecanismo más común de lesión reportado es el TCT, teniendo una prevalencia más alta en aquellos relacionados con accidente en vehículo automotor de alta velocidad1.
Es una condición rara que puede ocurrir hasta en un 10% de los pacientes con TCT y/o cervical y se asocia más frecuentemente con lesiones del parénquima pulmonar (neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar). El mecanismo de lesión más común está relacionado con ruptura alveolar por trauma pulmonar a este mecanismo se le ha denominado “Efecto Macklin”3.
En el contexto de TCT existe una tríada patognomónica para pensar en NMD: Dolor retroesternal pleurítico (>75%) que puede irradiarse a cuello, hombros y brazos, disnea (50% de los casos) y enfisema subcutáneo en tórax anterior (>95%).
En la exploración física hasta un 30% de los casos llega a ser normal, sin embargo se debe de pensar en neumomediastino cuando encontremos enfisema subcutáneo tanto en cuello o en área precordial6.
El estudio de elección es la tomografía de tórax, pero el FAST llega a ser de gran utilidad para la identificación de lesiones del parénquima que pudieran estar asociados con NMD3. La gran mayoría de estos se encuentran como hallazgos y cursan asintomáticos, y se resuelven entre 2 y 15 días. El tratamiento siempre será conservador con oxígeno complementario, ansiolíticos y reposo.
Bibliografía y lecturas recomendadas:
- Banki F, Estrera AL, Harrison RG, Mille CC III, Leake SS, Mitchell KG, et al. Am J Surg. 2013;206(6):1001-1006.
- Gallego J, Aguilar AR. Neumomediastino espontáneo primario. 2011;37(2):107-110.
- Gil M, González LE, León V. Neumomediastino secundario a efecto Macklin. Reporte de un caso. Acta Pediatr Mex. 2017;38(5):317-321.
- Ganie FA, Lone HU, Lone GN, Singh S, Dar AM, Bhat MA, et al. Traumatic pneumomediastinum: A risk factor for the development of pneumopericardium. Int J Stud Res 2013;3:7-10.
- Dissanaike S, Shalhub S, and Jurkovich GJ. The Evaluation of Pneumomediastinum in Blunt Trauma Patients. J Trauma. 2008;65:1340–1345.
- Padilla-Gómez CI, Hernández-Martínez IA, Herrera-Enríquez J. Blunt chest trauma with pneumomediastinum and pneumoperitoneum secondary to Macklin effect. Case report. Cirugía y Cirujanos. 2016;84(5):409-414.
Cite este artículo como: Guadalupe Valenzuela, “Neumomediastino: Reporte de caso clínico y revisión de literatura.” blog EMergiendo SMME, marzo 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.
Editor revisor: Dr. Manuel Nicanor Caballero Sevilla
Felicidades Dra Valenzuela, un caso muy bueno con gran importancia, baja incidencia pero que siempre debemos de buscar en el contexto de trauma cerrado de tórax. Me impresiona que en un corte también existe neumopericardio lo que lo hace un caso todavía más raro…
Gracias por su apoyo y comentarios Dr. Caballero, de mucha utilidad para nutrir este caso y bibliografía para poner la información al alcance de la comunidad de urgencias, saludos.