Sebastián Luciano Domínguez Gavia
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Curso Ultrasonido en paciente de urgencias y estado Crítico USUCC
Said de la cruz rey
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Profesor Adjunto del curso de especialización en Medicina de Urgencias, Hospital General Regional No. 1 IMSS Chihuahua
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Profesor de Urgencias Clínicas, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua
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Jefe de Emegencias, Hospital Starmedica Chihuahua
7 de octubre 2021
¿NSTEMI un asesino infravalorado?
Introducción
El año 1994 el Grupo Colaborativo de Ensayos de Terapia Fibrinolítica (FTT) marcó un antes y un después en la historia del infarto agudo al miocardio, incluyeron 58,600 pacientes en los cuales, se observó beneficio entre los pacientes que presentaban elevación del ST o bloqueo de rama, independientemente de la edad, el sexo, la presión arterial, frecuencia cardíaca o antecedentes de infarto de miocardio o diabetes, y fue mayor cuanto más temprano se iniciaba el tratamiento a terapia fibrinolítica con una reducción proporcional del 18% en la mortalidad a los 35 días, lo que representa evitar aproximadamente 18 muertes por cada 1000 pacientes que elevaron el segmento ST asignados al tratamiento.
Desde la era de la reperfusión en el año de 1994 hasta el año 2021 podemos encontrar múltiples estudios que hablan de pequeñas modificaciones en el segmento ST, claramente no hemos cambiado la forma de diagnosticar el IAM (infarto agudo del miocardio) y seguimos enfocados en las mediciones del segmento ST. 1
Desarrollo
En el año 2000 ensayos trombolíticos mostraron amplio beneficio de supervivencia, en pacientes que mostraban elevación del segmento ST, lamentablemente ninguno de estos estudios utilizo angiografía para identificar cuales pacientes tenían oclusión coronaria aguda de los que no la tenían. El paradigma cambió de “IM de onda Q/no onda Q” a “STEMI (Infarto del miocardio con elevación del segmento ST) / NSTEMI (Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST)”.
STEMI se convirtió en sinónimo de oclusión coronaria aguda que requiere reperfusión de emergencia y hasta hoy en los criterios diagnósticos de la cuarta definición de infarto agudo del miocardio se sigue utilizando STEMI como sinónimo de oclusión coronaria aguda. 1
Se ha demostrado que hasta 1/3 de los pacientes NSTEMI tienen oclusión coronaria aguda y son privados de una reperfusión de emergencia teniendo una mayor mortalidad y MACE (Major adverse cardiovascular events). Solo los pacientes con oclusión total o circulación colateral insuficiente son los únicos que se benefician de una terapia de reperfusión de emergencia sin importar las características electrocardiográficas. 2
El estudio RIDDLE-NSTEMI probó la hipótesis de que la enfermedad coronaria invasiva inmediata reduce la tasa de mortalidad y de nuevo IAM en comparación con la intervención tardía a los 30 días. La angiografía dentro de las 2 h del ingreso fue superior a una estrategia invasiva tardía, dentro de las 72 h del ingreso. La aparición de muerte o nuevo infarto de miocardio a los 30 días de seguimiento fue menos frecuente en el grupo de intervención inmediata en comparación con el grupo de intervención tardía (4,3% frente a 13%).3
En un metaanálisis4 de 7 estudios se demostró que de los 40,777 NSTEMI, el 25,5% tenía oclusión total en la angiografía, y estos pacientes con oclusión coronaria aguda pero sin elevación del segmento ST tenían un riesgo de mortalidad 1,5 veces mayor en comparación con aquellos sin oclusión coronaria aguda.4
El estudio DIFOCCULT demostró que en el grupo NSTEMI el 28.2% tenía oclusión coronaria aguda, dónde el 76.2% tenía leve elevación ST con depresión recíproca del ST, 12.4% ondas T hiperagudas y patrón de winter, 6.3% elevación sutil del ST anterior y el 4.9% elevación ST no consecutivo.5
Las ondas T hiperagudas juegan un papel importante en la oclusión coronaria aguda con una especificidad del 98%, una sensibilidad del 62%. Se describen generalmente como de base amplia, simétricas y altas en comparación con la onda R anterior. (Figura 2). A menudo se asocian con un punto J deprimido y / o una depresión recíproca del segmento ST en otras derivaciones del electrocardiograma. Cuando se produce una oclusión coronaria, las ondas T hiperagudas suelen ser transitorias y evolucionan rápidamente Hacia la elevación del segmento ST (Figura 1).
Figura 1. Evolución del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Figura 2. Onda T hiperaguda. Primera etapa de una oclusión coronaria aguda
Existe una alta incidencia de oclusión coronaria aguda NSTEMI en las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha, no todas las oclusiones coronarias agudas presentan cambios electrocardiográficos en el segmento ST, pueden manifestar cambios en el QRS u onda T, así como no manifestar ningún cambio.
Se recomienda tener como apoyo ecocardiografía ya que permite evaluar en tiempo real la anatomía y hemodinámica cardíaca, de tratarse de una oclusión coronaria aguda se podrá visualizar anomalías en el movimiento de la pared afectada y una disminución en la deformación longitudinal global, que se obtiene promediando la deformación longitudinal de todos los segmentos miocárdicos de las 3 proyecciones apicales estándar; estos cambios que ocurren de manera inmediata a la oclusión coronaria aguda contribuye a un apoyo diagnóstico de OMI (infarto agudo del miocardio con oclusión) para una reperfusión de emergencia. 6,7
Los avances en cateterismo cardíaco y en nuevos patrones equivalentes a IAM en el electrocardiograma han demostrado un fracaso en el paradigma STEMI para diagnosticar oclusión coronaria aguda. Los falsos positivos STEMI (OMI -) cursan con la probabilidad de tener riesgos de daños por un cateterismo que no necesitan.
Mientras que los falsos negativos NSTEMI (OMI+) retarda la terapia de reperfusión emergente llevándolos a mayor mortalidad a los 6 meses, enzimas cardíacas más elevados CPK MB de 4.3 frente a 2.1 comparado con pacientes STEMI y función ventricular izquierda más desfavorable.
Perlas clínicas:
- No olvidar que tanto STEMI como NSTEMI tienen similar fisiopatología.
- El electrocardiograma puede detectar una oclusión coronaria aguda incluso cuando no se cumplen los criterios de STEMI. Tener en mente siempre los equivalentes STEMI (síndrome de winter, patrón de wellens, ondas T hiperagudas, onda de tiburón, criterios de sgarbosa e isquemia aguda en hipetrofia de ventrículo izquierdo, fórmula de las 4 variables para diferenciar repolarización precoz de oclusión coronaria aguda sutil en arteria descendente anterior izquierda). 8,9
- No dudar en utilizar ecocardiograma para revisar la cinética cardíaca.
- La intervención temprana se asocia a mejores resultados.
- El electrocardiograma tiene baja sensibilidad para cambios de oclusión coronaria aguda en la cara inferolateral.
Conclusión:
La actual clasificación STEMI-NSTEMI no sé creo pensando en si existía o no oclusión coronaria aguda, estamos a punto de pasar a una nueva era en el diagnóstico de infarto agudo al miocardio, se necesita trabajar en nuevos criterios de estratificación de riesgo y nuevos enfoques diagnósticos para estos pacientes para realizar revascularización temprana y mejorar los resultados. El término STEMI enfoca nuestros pensamientos a qué solo el segmento ST importa para la toma de decisión de una reperfusión temprana, Existen muchos otro hallazgos en el electrocardiograma que pueden identificar de manera confiable una oclusión coronaria aguda, la nueva dicotomía OMI/NOMI tiene mejores oportunidades diagnosticas para una reperfusión aguda. La cuarta definición universal de infarto al miocardio menciona que hay otros hallazgos electrocardiográficos de oclusión coronaria aguda distintos del ST lo que debería de replantearnos la nueva modalidad OMI/NOMI.
Bibliografía
- El Manifiesto OMI [Internet]. Blogspot.com. [citado el 22 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/the-omi-manifesto.html?m=1
- Khan AR, Golwala H, Tripathi A, Bin Abdulhak AA, Bavishi C, Riaz H, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2017 Aug 7;38(41):3082–9.
- Bertrand M-J, Tanguay J-F. Immediate Versus Delayed Invasive Intervention for Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients (RIDDLE-NSTEMI Study). JACC: Cardiovascular Interventions. 2016 Jul;9(13):1415–6.
- Khan AR, Golwala H, Tripathi A, Bin Abdulhak AA, Bavishi C, Riaz H, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2017 Aug 7;38(41):3082–9.
- Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Bozbeyoğlu E, Şimşek MA, Yücel Karabay C, et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). IJC Heart & Vasculature. 2020 Oct;30:100603.
- Rowland-Fisher A, Smith S, Laudenbach A, Reardon R. Diagnosis of acute coronary occlusion in patients with non–STEMI by point-of-care echocardiography with speckle tracking. Am J Emerg Med. 2016;34(9):1914.e3-6.
- Mele D, Trevisan F, D’Andrea A, Luisi GA, Smarrazzo V, Pestelli G, et al. Speckle Tracking Echocardiography in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Current Problems in Cardiology. 2021 Mar;46(3):100418.
- Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, Sandoval Y, Smith SW. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology. 2018 Feb;34(2):132–45.
- Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyoloji Dernegi Arsivi-Archives of the Turkish Society of Cardiology. 2021 Sep 20;49(6):488–500.
- Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. The Lancet. 1994 Feb;343(8893):311–22.
Cite este artículo como: Sebastián Domínguez, Said De la Cruz, “¿NSTEMI un asesino infravalorado?” blog EMergiendo SMME, octubre de 2021. Disponible en: https://emergiendo.smme-ac.com.
Editor revisor: Dra. Silvia Elena Uribe Moya
