Síncope secundario a tromboembolia pulmonar: a propósito de un caso diagnosticado con ultrasonido en el punto de atención

EMergiendo — Fri, 09 Jul 2021 23:01:38 +0000

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas hospitalizadas. Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).

La TEP es la tercera causa más común de muerte por enfermedad vascular, después de la enfermedad arterial coronaria y del accidente cerebrovascular. La TEP aguda es un padecimiento relativamente común, con una tasa anual de 1 a 2 por cada 1000 pacientes.

El tratamiento del paciente con embolia pulmonar aguda es un reto, por el amplio espectro clínico y de estudios que representa, los cuales estarán principalmente relacionados con el estado hemodinámico del paciente y sí hay sobrecarga del ventrículo derecho.

Para el paciente con TEP de alto riesgo, el tratamiento de inicio es la terapia trombolítica, ya que permite resolver rápidamente la obstrucción con reducción de la presión arterial pulmonar mejorando el funcionamiento del ventrículo derecho (VD).¹

Justificación

El examen ecocardiográfico no es obligatorio como parte de la evaluación diagnóstica de rutina en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de TEP, aunque puede ser útil en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda, en un paciente hemodinámicamente comprometido con sospecha de TEP, los signos inequívocos de sobrecarga de presión del VD, especialmente con hallazgos ecocardiográficos más específicos (signo 60/60, signo de McConnell, aplanamiento el septum o trombos del corazón derecho), justifican el tratamiento de reperfusión de emergencia para la TEP.²

Reporte de un caso

Paciente masculino de 29 años, que estando de pie, de manera súbita presenta cuadro de malestar general seguido de pérdida transitoria de la conciencia asociado a una perdida del tono postural autolimitado de alrededor de 10 segundos con relajación de esfínteres. Acude servicios de emergencias, quienes lo presentan a nuestra unidad.

Antecedentes: Tabaquismo a razón de 3 cigarrillos por semana con un historial de 5 años de evolución, sedentarismo y obesidad.

Tensión Arterial: 110/79 mmHg, frecuencia Cardiaca: 110 lpm, srecuencia respiratoria: 21 rpm, SaO₂: 88%, Peso: 130 kg, Talla: 189 cm.

A la exploración física llama la atención, diaforesis, piel fría, escala de coma de Glasgow de 15, precordio taquiarritmico, sin soplos o ruidos agregados, murmullo vesicular presente, no estertores, no sibilancias, resto de exploración física normal.

Se realiza protocolo BLUE encontrando deslizamiento pleural presente, patrón A. Rastreo cardiaco con datos de sobrecarga de ventrículo derecho; evidente crecimiento de ventrículo derecho, aplanamiento del septum en eje paraesternal corto (Imagen 1), lo que hace fuertemente sospechar de TEP. Apical 4 cámaras poco valorable.

Electrocardiograma de 12 derivaciones con taquicardia sinusal y SI, QIII, TIII.

Dímero D 3263, Troponina I 194.2, Péptido natriurético 55.

Angiotomografía pulmonar reportando: defecto de llenado tras la aplicación de contraste endovenoso identificado en arterias pulmonares de forma bilateral en relación con trombos así mismo se identifican en arterias segmentarias bilaterales y subsegmentarias de predominio derecho las cuales ocluyen parcialmente la luz sin identificarse defecto total de la luz (Imagen 3).

Acorde a lo anterior, encontramos un paciente con el diagnóstico de Tromboembolia pulmonar con una escala de índice de severidad de embolismo pulmonar simplificado de 2 puntos (alto riesgo) con una elevación de troponina I de alta sensibilidad por encima del percentil 99, y con presencia de datos de sobrecarga de ventrículo derecho por rastreo ultrasonográfico se procede a la trombólisis con Alteplasa.³

Imagen 1:

Ventana para esternal eje corto, donde se observa dilatación del ventriculo derecho con aplanamiento del septum y desplazamiento del mismo.

Imagen 2:

Ventana para esternal eje corto, donde se observa disminución del tamaño del ventriculo derecho, respecto a ecocardiograma previo.

Imagen 3:

Tomografia computarizada con contraste en la cual se observa defecto de llenado de arteria pulmonar bilateral.

Discusión

En el contexto de un paciente estable hemodinamicamente, pero con hallazgos ecocardiograficos de sobrecarga de ventriculo derecho y elevación de biomarcadores cardíacos, se justifica realizar trombolisis, una vez que se descartan contraindicaicones para la misma, pudimos revalorar al paciente 24 horas después de la trombolisis donde encontramos que tenía una evidente dismiución del tamaño del ventrículo derecho, sin aplanamiento del septum (imagen 2), lo que nos demuestra la importancia de realizar ultrasonido en el punto de atención como una herramienta para abordar pacientes con sospecha de patología cardíaca.

Bibliografía y lectura recomendada

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa Guía de Evidencias y Recomendaciones. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-425-18/ER.pdf
Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58.
Engelberger RP, Kucher N. Reperfusion treatment for acute pulmonary embolism. Hamostaseologie. 2018;38(2):98–105.

Cite este artículo como: María Huerta, Eduardo González, “Síncope secundario a tromboembolia pulmonar: a propósito de un caso diagnosticado con ultrasonido en el punto de atención. blog EMergiendo SMME, julio 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.

Editor revisor: Dr. Jorge Velázquez Rabiela

manuel_chavezchacon@hotmail.com

Especialista en Medicina de Urgencias

María Reyna Huerta Sánchez

Adscrita al Hospital General Regional 46 Instituto Mexicano del Seguro Social
Profesora en Upando latinoamérica