mediastinitis – EMergiendo https://emergiendo.org Información actual y de interés en Medicina de Urgencias Tue, 28 Jun 2022 17:55:11 +0000 es hourly 1 https://emergiendo.org/oasitheb/2020/12/cropped-P_FondoBlanco-Emergiendo-logo-4-32x32.png mediastinitis – EMergiendo https://emergiendo.org 32 32 Mediastinitis y cetoacidosis diabética severa como complicaciones de un absceso profundo de cuello. (A propósito de un caso). https://emergiendo.org/mediastinitis-y-cetoacidosis-diabetica/ Fri, 09 Apr 2021 22:58:16 +0000 http://emergiendo.org/?p=7172
Introducción

La mediastinitis se define como la inflamación o la infección del tejido conectivo que rodea a las estructuras mediastínicas las cuales se dividen en superior e inferior.

Las causas más frecuentes de mediastinitis agudas son: postoperatoria, perforación esofágica y la Mediastinitis Necrotizante Descendente (MND).1

La MND describe un proceso infeccioso grave que se origina en los oídos, la nariz o faringe y se disemina hacia abajo en el mediastino a través de planos de tejido conectivo.

Las manifestaciones clínicas de infección orofaríngea y signos radiológicos característicos son parte de los criterios diagnósticos.2 De acuerdo a lo reportado en México la MND tiene una baja incidencia, pero una elevada mortalidad, Pérez3 en 2003 reporta 41.7 % de mortalidad de MND en México;  mientras que Misthos3 en 2007 reporta una mortalidad de 33.3%.

 La etiología más frecuente son infecciones odontogénicas (36% a 47%), faríngeas (33% a 45%) y cervicales (15%), los microorganismos involucrados incluyen aerobios y anaerobios, siendo típicamente polimicrobiana (Streptococcus spp., S. aureus, P. aeruginosa y E. coli) y en menor incidencia patógenos micóticos.1,4

Clínicamente es inespecífica, existe dolor, tumefacción cervical, trismus, rigidez de nuca, disfagia y en ocasiones, compromiso aéreo (signos de mediastinitis). En pacientes con afección del mediastino superior, el dolor es retroesternal y se irradia hacia el cuello.2,4

La tomografía computarizada de cuello y tórax es el estudio de imagen de elección para el diagnóstico.1 El diagnóstico temprano permite el tratamiento con antibióticos y el drenaje quirúrgico que son el estándar de oro terapéutico.5

La terapia antimicrobiana empírica debe cubrir aquellas bacterias aeróbicas y anaeróbicas, se opta por cefalosporina de tercera generación y metronidazol o piperacilina / tazobactam y clindamicina.1 El drenaje quirúrgico dependerá de la extensión, pudiendo optar por cervicotomía o drenaje cervical junto con toracotomía o toracoscopia.6

La complicación principal de la MND es la sepsis, seguido del neumoperitoneo, neumotórax, derrame pleural y pericarditis. Es muy importante un diagnóstico temprano para disminuir la mortalidad, aunado a un tratamiento clínico y quirúrgico adecuado. 4

Justificación

La Mediastinitis Descendente Necrotizante es una de las principales causas de mediastinitis1, altamente relacionado por abscesos profundos de cuello, en paciente con Diabetes Mellitus la incidencia se eleva a 16.2%.2

A continuación se presenta un reporte de caso de MND, en paciente con Diabetes Mellitus tipo 2, la cual es ingresada por crisis hiperglucémica (cetoacidosis diabética) y sepsis secundaria a un absceso retrofaríngeo, en la cual se aisló cándida krusei y kodamaea ohmeri, lo cual es de etiología infrecuente según estudios previos, la mayoría está en relación a flora polimicrobiana mixta con predomino bacteriano.

Caso clínico

Femenino de 23 años. Portadora de Diabetes mellitus de 3 años de diagnóstico en manejo con insulinoterapia. Monorrena secundario a nefrectomía derecha por pielonefritis enfisematosa. Inicia padecimiento 3 semanas previas a su ingreso con cervicalgia derecha, manejada con analgésicos de forma ambulatoria por 5 días. Pasado 7 días presenta disfagia a sólidos, se prescriben corticoides parenterales sin mejoría; día 19, comienza con náusea y vómitos, progresando con desorientación, polipnea y polidipsia, acude al servicio de urgencias de hospital segundo nivel.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca: 130 lpm, frecuencia respiratoria: 30 rpm, temperatura: 36.3°C, SatO2 97% (FIO2 21%).

Clínicamente estuporosa, deshidratación de mucosas y tegumentos, cuello asimétrico con zona fluctuante y edematizada en región cervical derecha, con datos de enfisema subcutáneo disecante, sin rigidez de nuca, tórax sin agregados. [Figura 1].

Se realiza gasometría arterial con acidosis metabólica severa, glucemia central de 545 mg/dl, cetonas positivas, confirmando el diagnóstico de Cetoacidosis diabética severa; se solicita TAC cuello y tórax encontrando colecciones en espacio parafaríngeo derecho y retrofaríngeo, con extensión hasta esternocleidomastoideo y triangulo posterior ipsilateral, desplaza línea media hacia contralateral, [Figura 2]; además de imágenes hiperdensas en mediastino superior [Figura 3].

Se establecen los diagnósticos de choque séptico secundario a infección de tejidos blandos por absceso retrofaríngeo derecho complicado con mediastinitis, Cetoacidosis Diabética Severa y Lesión Renal Aguda (LRA). Fue ingresada en unidad de cuidados intensivos y valorada por Otorrinolaringología/Cirugía de cabeza y cuello quien realiza drenaje y aseo de absceso en cuello y mediastino superior, espacio paravertebral, paraesofágico bilateral y retroesternal, con colocación de Terapia VAC. Se inicia esquema con Caspofungina y Linezolid de forma empírica, cursó con LRA, requiriendo hemodiálisis. Permaneció durante 21 días en hospitalización a cargo de medicina interna donde se recaba resultado de cultivo de secreción reportándose Cándida krusei y Kodamaea ohmeri, completando esquema antifúngico, con retiro de catéter de hemodiálisis y egreso a domicilio.

Discusión

Presentamos el caso de paciente femenino de 23 años diabética y monorrena, que inicia el cuadro con cervicalgia sin mejoría con analgésicos, que evoluciona con disfagia y posteriormente deterioro del estado de alerta, náuseas y vomito. Tuvo como factor de riesgo Diabetes Mellitus lo cual incrementó la incidencia de Mediastinitis Necrotizante Descendente. Presentó choque séptico, cetoacidosis diabética y Lesión Renal Aguda con aumento exponencial de la mortalidad. Por lo tanto, concluimos que la identificación temprana y tratamiento inicial, así como las intervenciones realizadas en el servicio de urgencias dentro de las primeras horas aunado al manejo multidisciplinario tuvieron un impacto en la disminución de la mortalidad y en la mejora del pronóstico de la paciente.  

1

Figura 1: Absceso profundo de cuello cara lateral derecha.

2

Figura 2: TAC cervical corte coronal con absceso profundo de cuello y enfisema subcutáneo derechos.

Mediastinitis y cetoacidosis

Figura 3: TAC tórax con cambios inflamatorios en mediastino

Bibliografía y lectura recomendada
  1. Pastene, B & colbs. (2019). Mediastinitis in the intensive care unit patient: a narrative review.
  2. Deu-Martín M, et al. Factores de riesgo de mortalidad en la mediastinitis necrosante descendente. Arch Bronconeumol. 2008.
  3. Pérez R, et al. Mediastinitis necrotizante descendente. Resultados del tratamiento médico- quirúrgico de 17 casos. México. 2003.
  4. Tarelo S, et al. Mediastinitis necrosante descendiente: reporte caso y revisión de la literatura. 2020.
  5. Áden F, et al. Mediastinitis necrosante descendente secundaria a una infección odontológica. 2004.
  6. Zelada I, et al. Mediastinitis aguda. Análisis retrospectivo de 12 casos. Paraguay. 2019.

  1. Cite este artículo como: Dra. Karina Martínes, Dr. Ángel Paz, “Mediastinitis y cetoacidosis diabética severa como complicaciones de un absceso profundo de cuello. (A propósito de un caso)”blog EMergiendo SMME,  abril 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.

  1. Editor revisor:  Dr. Manuel Nicanor Caballero Sevilla

@Dansan911

Residente Medicina Familiar

Karina Elizabeth Martínez Torres

  • Residente de 3er año de Medicina Familiar 

  • Dr. Paz Ponce Ángel / Médico Urgenciólogo / Adscrito al Hospital General Zona No. 1 IMSS Villa de Álvarez, Colima

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