Lesión Renal Aguda – EMergiendo https://emergiendo.org Información actual y de interés en Medicina de Urgencias Tue, 28 Jun 2022 17:59:21 +0000 es hourly 1 https://emergiendo.org/oasitheb/2020/12/cropped-P_FondoBlanco-Emergiendo-logo-4-32x32.png Lesión Renal Aguda – EMergiendo https://emergiendo.org 32 32 Lesión renal aguda https://emergiendo.org/lesion-renal-aguda-3/ Fri, 10 Sep 2021 21:13:26 +0000 http://emergiendo.org/?p=9719

Lesión renal aguda

10 de septiembre 2021

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Cite esta infografía como: Michell Montalvo, Anali López, “Lesión renal aguda.” blog EMergiendo SMME,  septiembre 2021. Disponible en: https://emergiendo.org

Editor revisor: Dr. Jorge Velázquez Rabiela 

manuel_chavezchacon@hotmail.com

Especialista en Medicina de Urgencias

Michell E. Montalvo Aguilar

  • Adscrito del servicio de urgencias UMAE 14

manuel_chavezchacon@hotmail.com

Residente en Medicina de Urgencias

Anali López Melendez

  • Residente de Primer año medicina de urgencias UMAE 14
]]> Lesión Renal Aguda: Lo que debes saber para Urgencias https://emergiendo.org/lesion-renal-aguda/ Thu, 18 Mar 2021 23:15:00 +0000 http://emergiendo.org/?p=6744

La lesión renal aguda (LRA), antes llamada insuficiencia renal aguda, es un diagnóstico muy común en las áreas de urgencias y de la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima aproximadamente 15 – 80 % de los pacientes críticamente enfermos. Las metas terapéuticas siempre se realizan en la corrección de las anormalidades de los electrólitos, estado ácido-base, prevenir lesiones secundarias con soporte hemodinámico y en casos específicos iniciar la terapia de reemplazo renal.

Figura 1. Abordaje del paciente críticamente enfermo con sospecha de Lesión Renal Aguda (elaboración propia).

Acorde a Kidney Desease; Improving Global Outcomes definitions of acute kidney injury, la lesión renal aguda se puede diagnosticar si el paciente cumple alguno de los siguientes puntos:

  • Aumento de la creatinina sérica de mínimo 0.3 mg/dL dentro de las primeras 48 horas.
  • Aumento de la creatinina sérica mayor a 1.5 veces de la creatinina basal durante los primeros 7 días.
  • Gasto urinario menor a 0.5 ml/kg/hora por 6 horas.

La lesión renal aguda de tipo pre-renal, es resultado de una disminución de la perfusión renal secundario a: disminución del volumen vascular, disminución de la presión de perfusión renal y disminución de la tasa de filtrado glomerular.

El 70% de las lesiones renales agudas de origen pre-renal se puede presentar en patologías como sepsis y choque séptico donde se genera vasodilatación, cuando hay disminución del volumen (diuréticos, diarrea, diuresis osmótica, quemaduras o vómitos), uso de analgésicos inflamatorios no esteroideos, ciclosporinas, tacrolimus, síndrome hepatorrenal, síndrome cardiorrenal, hipertensión intraabdominal.

Las principales causas de lesión renal aguda de origen renal:

-Tubular: isquemia, nefrotoxinas, hemólisis y rabdomiólisis.

–Intersticial: medicamentos (aminoglucósidos, cefalosporinas, penicilinas, quinolonas), infecciones, lupus y sarcoidosis.

–Glomerular: Glomerulonefritis postinfecciosa.

-Vascular: Trombosis renal, hipertensión maligna.

Las principales causas de lesión renal aguda de tipo post-renal: hipertrofia prostática, litiasis renal, neoplasias.

Dentro de la evaluación del paciente con lesión renal aguda, es muy importante evaluar y clasificar la acidosis metabólica (anión gap normal o anión gap elevado). Generalmente la acidosis metabólica de anión gap normal es secundario a hipovolemia severa por diarrea, o acidosis tubular renal. Las causas de acidosis metabólica de anión gap elevado es por: metanol, uremia, cetoacidosis diabética, alcohólica o por inanición, ingesta de paracetamol, ingesta de hierro, isoniazida, acidosis láctica, etanol y salicilatos.

Las metas en el manejo del paciente con lesión renal aguda incluyen: optimización hemodinámica, volemia intravascular, corregir anormalidades electrolíticas (hiperkalemia), corrección del pH, el estado ácido-base y minimizar las intervenciones que disminuyan la tasa de filtrado glomerular. En la optimización hemodinámica se sugiere terapia hídrica con soluciones cristaloides balanceadas, las soluciones de cloruro de sodio están contraindicadas (disminuyen la tasa de filtrado glomerular, generan acidosis metabólica hipernatrémica-hiperclorémica).

Si a pesar de realizar una adecuada reanimación hídrica, y la presión arterial media continua menor de 65 mmHg, será necesario iniciar terapia con vasopresores, donde el medicamento de elección es norepinefrina. La dopamina está contraindicada, debido a que empeora la lesión renal y disminuye la tasa de filtración glomerular. El manejo con bicarbonato de sodio aún es controversial (Kelly, 2018, p. 733), pero podría ser útil en caso de acidosis metabólica severa, en lo que se trata la causa subyacente.

En caso de lesión renal aguda por sobrecarga hídrica el manejo inicial es con diuréticos de asa y diuréticos tiazídicos. Tener en cuenta las indicaciones absolutas de terapia de reemplazo renal: (acidosis refractaria tratamiento médico, hiperkalemia refractaria a tratamiento médico, sobrecarga hídrica que genera falla respiratoria, y datos de uremia), si se tiene algunos de estos datos, se debe iniciar terapia de reemplazo renal acorde a las necesidades del paciente, la terapia sustitutiva de la función renal ideal será individualizado por la etiología y estado actual del paciente; en intoxicaciones, hiperkalemia o sobrecarga hídrica, la de elección será terapia de remplazo renal intermitente. En pacientes hemodinámicamente inestables con uso de vasopresores, el método de elección será terapia de reemplazo renal continua.

Conclusiones

El tratamiento efectivo en lesión renal aguda, requiere médicos clínicos astutos que puedan obtener de forma rápida una historia clínica, además de realizar una exploración clínica exhaustiva e identificar factores de riesgo que contribuyan al deterioro de la función renal.

La mayoría de los pacientes, responderán de forma adecuada al tratamiento conservador, incluyendo normalizar el estado de volemia del paciente, soporte hemodinámico, remover agentes que pudieran deteriorar la función renal, y tratar la causa subyacente que provocó la lesión renal aguda.

Bibliografía y lectura recomendada:

  1. Alvarez G, Chrusch C, Hulme T, et al. Renal replacement therapy: a practical update. Can J Anesth 2019;66:593–604.
  2. Ivan Co, MD, Kyle Gunnerson, MD, FCCM, Emergency Department Management of Acute Kidney Injury, electrolyte Abnormalities, and Renal Replacement Therapy in the Critically Ill. Emerg Med Clin N Am. 2019;37:459–471.
  3. Kelly, N. Sodium Bicarbonate Therapy for Patients with Severe Metabolic Acidaemia in the Intensive Care Unit (BICAR-ICU): a Multicenter, Open-Label, Randomised Controlled, Phase 3 Trial. The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55(5), 733.
  4. Self W, Semler M, Wanderer J, et al. Balanced crystalloid versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med. 2018;378:819–28.
  5. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308:1566–72.

Cite este artículo como: Héctor Rojina, “Lesión Renal Aguda: Lo que debes saber para Urgencias” blog EMergiendo SMME, marzo 2021. Disponible en: https://emergiendo.org

Revisores: Dr. Jorge Velazquez Rabierla / Dr. Daniel Sánchez Arreola

@hek524

Urgenciólogo

Héctor Abraham Rojina López

  • Médico Especialista en Medicina de Urgencias
  • Adscrito al Hospital General de Zona 2ª Troncoso, IMSS

Lesión Renal Aguda: Lo que debes saber para Urgencias

La lesión renal aguda (LRA), antes llamada insuficiencia renal aguda, es un diagnóstico muy común en las áreas de urgencias y de la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima aproximadamente 15 – 80 % de los pacientes críticamente enfermos. Las metas terapéuticas siempre se realizan en la corrección de las anormalidades de los electrólitos, estado ácido-base, prevenir lesiones secundarias con soporte hemodinámico y en casos específicos iniciar la terapia de reemplazo renal.

Figura 1. Abordaje del paciente críticamente enfermo con sospecha de Lesión Renal Aguda (elaboración propia).

Acorde a Kidney Desease; Improving Global Outcomes definitions of acute kidney injury, la lesión renal aguda se puede diagnosticar si el paciente cumple alguno de los siguientes puntos:

  • Aumento de la creatinina sérica de mínimo 0.3 mg/dL dentro de las primeras 48 horas.
  • Aumento de la creatinina sérica mayor a 1.5 veces de la creatinina basal durante los primeros 7 días.
  • Gasto urinario menor a 0.5 ml/kg/hora por 6 horas.

La lesión renal aguda de tipo pre-renal, es resultado de una disminución de la perfusión renal secundario a: disminución del volumen vascular, disminución de la presión de perfusión renal y disminución de la tasa de filtrado glomerular.

El 70% de las lesiones renales agudas de origen pre-renal se puede presentar en patologías como sepsis y choque séptico donde se genera vasodilatación, cuando hay disminución del volumen (diuréticos, diarrea, diuresis osmótica, quemaduras o vómitos), uso de analgésicos inflamatorios no esteroideos, ciclosporinas, tacrolimus, síndrome hepatorrenal, síndrome cardiorrenal, hipertensión intraabdominal.

Las principales causas de lesión renal aguda de origen renal:

-Tubular: isquemia, nefrotoxinas, hemólisis y rabdomiólisis.

–Intersticial: medicamentos (aminoglucósidos, cefalosporinas, penicilinas, quinolonas), infecciones, lupus y sarcoidosis.

–Glomerular: Glomerulonefritis postinfecciosa.

-Vascular: Trombosis renal, hipertensión maligna.

Las principales causas de lesión renal aguda de tipo post-renal: hipertrofia prostática, litiasis renal, neoplasias.

Dentro de la evaluación del paciente con lesión renal aguda, es muy importante evaluar y clasificar la acidosis metabólica (anión gap normal o anión gap elevado). Generalmente la acidosis metabólica de anión gap normal es secundario a hipovolemia severa por diarrea, o acidosis tubular renal. Las causas de acidosis metabólica de anión gap elevado es por: metanol, uremia, cetoacidosis diabética, alcohólica o por inanición, ingesta de paracetamol, ingesta de hierro, isoniazida, acidosis láctica, etanol y salicilatos.

Las metas en el manejo del paciente con lesión renal aguda incluyen: optimización hemodinámica, volemia intravascular, corregir anormalidades electrolíticas (hiperkalemia), corrección del pH, el estado ácido-base y minimizar las intervenciones que disminuyan la tasa de filtrado glomerular. En la optimización hemodinámica se sugiere terapia hídrica con soluciones cristaloides balanceadas, las soluciones de cloruro de sodio están contraindicadas (disminuyen la tasa de filtrado glomerular, generan acidosis metabólica hipernatrémica-hiperclorémica).

Si a pesar de realizar una adecuada reanimación hídrica, y la presión arterial media continua menor de 65 mmHg, será necesario iniciar terapia con vasopresores, donde el medicamento de elección es norepinefrina. La dopamina está contraindicada, debido a que empeora la lesión renal y disminuye la tasa de filtración glomerular. El manejo con bicarbonato de sodio aún es controversial (Kelly, 2018, p. 733), pero podría ser útil en caso de acidosis metabólica severa, en lo que se trata la causa subyacente.

En caso de lesión renal aguda por sobrecarga hídrica el manejo inicial es con diuréticos de asa y diuréticos tiazídicos. Tener en cuenta las indicaciones absolutas de terapia de reemplazo renal: (acidosis refractaria tratamiento médico, hiperkalemia refractaria a tratamiento médico, sobrecarga hídrica que genera falla respiratoria, y datos de uremia), si se tiene algunos de estos datos, se debe iniciar terapia de reemplazo renal acorde a las necesidades del paciente, la terapia sustitutiva de la función renal ideal será individualizado por la etiología y estado actual del paciente; en intoxicaciones, hiperkalemia o sobrecarga hídrica, la de elección será terapia de remplazo renal intermitente. En pacientes hemodinámicamente inestables con uso de vasopresores, el método de elección será terapia de reemplazo renal continua.

Conclusiones

El tratamiento efectivo en lesión renal aguda, requiere médicos clínicos astutos que puedan obtener de forma rápida una historia clínica, además de realizar una exploración clínica exhaustiva e identificar factores de riesgo que contribuyan al deterioro de la función renal.

La mayoría de los pacientes, responderán de forma adecuada al tratamiento conservador, incluyendo normalizar el estado de volemia del paciente, soporte hemodinámico, remover agentes que pudieran deteriorar la función renal, y tratar la causa subyacente que provocó la lesión renal aguda.

Bibliografía y lectura recomendada:

  1. Alvarez G, Chrusch C, Hulme T, et al. Renal replacement therapy: a practical update. Can J Anesth 2019;66:593–604.
  2. Ivan Co, MD, Kyle Gunnerson, MD, FCCM, Emergency Department Management of Acute Kidney Injury, electrolyte Abnormalities, and Renal Replacement Therapy in the Critically Ill. Emerg Med Clin N Am. 2019;37:459–471.
  3. Kelly, N. Sodium Bicarbonate Therapy for Patients with Severe Metabolic Acidaemia in the Intensive Care Unit (BICAR-ICU): a Multicenter, Open-Label, Randomised Controlled, Phase 3 Trial. The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55(5), 733.
  4. Self W, Semler M, Wanderer J, et al. Balanced crystalloid versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med. 2018;378:819–28.
  5. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308:1566–72.

Cite este artículo como: Héctor Rojina, “Lesión Renal Aguda: Lo que debes saber para Urgencias” blog EMergiendo SMME, marzo 2021. Disponible en: https://emergiendo.org

Revisores: Dr. Jorge Velazquez Rabierla / Dr. Daniel Sánchez Arreola

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