Laceración hepática – EMergiendo https://emergiendo.org Información actual y de interés en Medicina de Urgencias Tue, 28 Jun 2022 17:58:22 +0000 es hourly 1 https://emergiendo.org/oasitheb/2020/12/cropped-P_FondoBlanco-Emergiendo-logo-4-32x32.png Laceración hepática – EMergiendo https://emergiendo.org 32 32 Trauma abdominal en el paciente geriátrico: laceración hepática https://emergiendo.org/laceracion-hepatica/ Sun, 16 May 2021 16:28:52 +0000 http://emergiendo.org/?p=7718
Introducción

Los pacientes geriátricos con traumatismos están crónicamente subestimados, lo que aumenta su riesgo de morbilidad y muerte. Los pacientes con trauma mayores de 70 años deben ser evaluados por un equipo de trauma siempre que sea posible, independientemente del mecanismo. Además, cualquier paciente con presión arterial sistólica <110 mmHg sea transportado directamente a un centro de trauma para su evaluación, y que se use una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto como el umbral de taquicardia en pacientes de este grupo de edad.1 Varios de los cambios anatómicos y fisiológicos que acompañan al envejecimiento colocan al paciente con trauma geriátrico en mayor riesgo de lesión y muerte. Además, los pacientes con frecuencia tienen afecciones preexistentes (enfermedades, medicamentos) que disminuyen aún más la reserva fisiológica y pueden tomar medicamentos que enmascaran los signos de lesión. Por lo que incluso en el contexto de signos vitales normales y mecanismos menores, se deben sospechar complicaciones.1 Los traumatismos de baja energía en ancianos pueden complicarse debido al uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios; las caídas son la causa más común y la edad es un factor predictor de mortalidad, otros factores asociados son vivir con cuidador, depresión, déficit cognitivo, uso de más de 6 medicamentos y que requieran ayuda para caminar.1 Aunque los patrones de lesión abdominal son similares en los pacientes traumatizados geriátricos y más jóvenes, la disminución de la sensación de dolor y el aumento de la laxitud de la musculatura de la pared abdominal hacen que el examen abdominal sea menos confiable en pacientes geriátricos. Por lo tanto, es importante la evaluación temprana para detectar hemorragia intraperitoneal (la mayoría de las veces mediante ultrasonido). En pacientes estables, es mejor obtener una tomografía computarizada si se sospecha una lesión intraabdominal.  No existe una definición clara de trauma geriátrico; para los efectos de esta revisión, consideramos que los pacientes de 65 años o más. Sin embargo, con la atención adecuada y la apreciación de las diferencias en el trauma geriátrico, el regreso al estado funcional inicial es una expectativa razonable para muchos pacientes, incluidos aquellos con lesiones importantes.2,3 La ruptura hepática es una lesión frecuente en los traumatismos cerrados de abdomen independientemente del mecanismo, tanto pacientes menores de 55 años como mayores de esta edad tienen los mismos requerimientos quirúrgicos, sin embargo los pacientes mayores de 55 años requieren más paquetes globulares que los pacientes de menor edad.4Cuando el paciente presenta una sospecha de lesión intraabdominal y se encuentra hemodinámicamente estable, la tomografía computarizada (TC) es el método de elección. Por tanto, el escaneo tomográfico presenta hoy un gran impacto en el diagnóstico y manejo de pacientes con trauma de abdomen cerrado que permite establecer criterios pronósticos permitiendo decisiones de tratamiento conservador o quirúrgico.5

Justificación

Los pacientes geriátricos tienen una mayor morbilidad y mortalidad  prácticamente por todas las lesiones y mecanismos traumáticos. Incluso los mecanismos aparentemente benignos (ej. Caída de su plano de sustentación) pueden causar lesiones importantes.

Caso clínico

Paciente femenino de 71 años, sin antecedentes crónico degenerativos. Inicia padecimiento actual un día previo a su ingreso con dolor abdominal generalizado, súbito, transfictivo, intenso, que limita la deambulación, acude con médico que indica paracetamol y butilhioscina, sin mejoría de dolor; por lo que acude al servicio de urgencias a valoración. A su ingreso con presión arterial  97/60 mmHg, frecuencia cardiaca 113 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 19 por minuto, saturación de oxígeno de 97% y  llenado capilar de 5 segundos.

Se realiza exploración se encuentra pálida, deshidratada, amplexión y amplexación conservada, murmullo vesicular audible sin agregados, ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia, abdomen globoso ausencia de peristalsis, con datos de irritación peritoneal y rebote positivo.

 Se decide toma de laboratorios encontrando parámetros relevantes con hemoglobina 4.3 mg/dL, hematocrito 13%, plaquetas 220,000, Leucocitos 10.8 x103/mm3, Neutrofilos 94%,  Glucosa  113 mg/dL, BUN 25 mg/dL, creat 1.5 mg/dL, bilirrubina total 0.4 mg/dL,  AST 160, ALT 201 U/L, LDH 413 mg/dL, amilasa 36 U/L. Se realiza hemotransfusión de 2 paquetes globulares; al persistir dolor e inestabilidad hemodinámica y no contar con ultrasonido se decide realizar tomografía simple de abdomen con los siguientes hallazgos: líquido libre en cavidad (posible presencia de sangre en cavidad), datos sugerentes de laceración hepática, quiste simple de riñón Bosniak I.

Se realiza interconsulta a cirugía quienes realizan laparotomía exploratoria con hallazgos de laceración hepática grado IV en segmento II, IV, V, VII y hematoma retenido en segmento IV de 10 x 8 cm. Se realiza empaquetamiento, cierre parcial de pared abdominal e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.

Imagen 1.  Tomografia simple de abdomen con evidencia de hematoma hepático.

Fotografía 1. Durante laparotomía exploratoria se visualiza hematoma y laceración en hígado.

Se integraron los siguientes diagnósticos:

  • Choque hipovolémico grado IV.  
  • Laceración hepática grado IV en segmento II, IV, V, VII y hematoma retenido en  segmento IV de 10×8 cm. 
  • Posoperado de laparoscopia exploratoria, cirugía de control de daños, empaquetamiento y cierre parcial de pared abdominal.
  • Anemia normocítica normocrómica severa.
  • Lesión renal aguda AKI I.
Discusión

En este caso clínico, la paciente llega con abdomen agudo, inestabilidad hemodinámica (hipotensión y retardo del llenado capilar) y anemia severa; confirmando por tomografía sangre en cavidad abdominal (no se contaba con ultrasonido), sin embargo durante el interrogatorio inicial niega haber tenido traumatismos de alto impacto como accidente vehicular, trauma severos o caídas de gran altura, inicialmente no se sospecha de lesiones viscerales, al re interrogar refiere 5 días previos caída de propia altura golpeándose en región abdominal con objeto contundente romo (piedra), por tal motivo es muy importante interrogar en múltiples ocasiones sobre caídas, golpes o traumatismos aunque estos no sean de alta energía; especialmente en ancianos y niños menores de 5 años debido a su fragilidad tisular.

En los pacientes geriátricos con antecedente de trauma que se encuentran hemodinámicamente estables, la tomografía computarizada es el método de elección. Por tanto, el escaneo tomográfico presenta hoy un gran impacto en el diagnóstico y manejo de pacientes con trauma de abdomen cerrado que permite establecer criterios pronósticos permitiendo decisiones de tratamiento conservador o quirúrgico. Cuando hay inestabilidad hemodinámica para un diagnóstico rápido debe emplearse ultrasonido abdominal enfocada para traumatismos (FAST).

Bibliografía y lectura recomendada
  1. Llompart-Pou JA, Pérez-Bárcena J, Chico-Fernández M, et al. Severe trauma in the geriatric population. World J Crit Care Med. 2017; 6(2): 99-106.
  2. Jacobs DG. Special considerations in geriatric injury. Curr Opin Crit Care. 2003;9(6):535. 
  3. Caterino JM, Valasek T, Werman HA.  Identification of an age cutoff for increased mortality in patients with elderly trauma. Am J Emerg Med. 2010;28(2):151. 
  4. Raines A, Garwe T, Adeseye A, Benham E, Worrell V, Havron W. Traumatic liver injuries in the elderly as compared to younger adults. J Okla State Med Assoc. 2014;107(11):594-7.
  5. Donizeti da Silva Stracieri L, Scarpelini S. Hepatic injury. Acta Cir Bras. 2006; 21(1).

  1. Cite este artículo como: Diana Madrigal, “Trauma abdominal en el paciente geriátrico: laceración hepática.” blog EMergiendo SMME,  mayo 2021. Disponible en: https://emergiendo.org.

Editor revisor: Dr. Jorge Velázquez Rabiela, Dra. Silvia E. Uribe Moya.

@Dansan911

Urgencióloga

Diana Madrigal Sánchez

  • Especialista en Medicina de Urgencias
  • Alta especialidad en Toxicología clínica
  • Adscrita al servicio de urgencias IMSS #8
  • Investigadora adjunta y toxicóloga clínica del CEIHET
]]>