Aproximadamente dos tercios de todas las muertes por trauma se asocian a lesiones craneoencefálicos y son responsables del 20 % del total de fallecidos en edades productivas en México.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía. Entre los factores desencadenantes del TCE se encuentran los accidentes en la vía pública, en vehículos de auto transporte en movimiento y violencia, lo que constituye un 7 % de todas  muertes.

El TCE requiere de un tratamiento de urgencia agresivo, con el fin de impedir o reducir al mínimo las lesiones del sistema nervioso. El objetivo principal del tratamiento es prevenir los mecanismos de lesión cerebral secundaria como: hipertensión intracraneal, edema cerebral, hipotensión arterial, hipoxia, hiperoxia, hipernatremia, hiponatemia y convulsiones con el fin de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral y adecuada oxigenación cerebral.  Al ingreso de los pacientes con TCE debemos clasificar su severidad con la escala de coma de Glasgow e iniciar metas de protección para mantener la disminución del consumo de oxígeno a nivel cerebral con pCO₂ 32-35 mmHg, pO₂ 60-90 mmHg, presión arterial media de 90-110 mmHg (recordar PPC=PAM-PIC) y evitar hipotensión arterial que es un efecto deletéreo que impactara en la presión de perfusión cerebral.

El objetivo de los medicamentos en la secuencia de intubación rápida deberá ser aquel que disminuya la presión intracraneal, que aumente la presión de perfusión cerebral y que no disminuya la presión arterial. Los parámetros a mantener durante la ventilación mecánica de forma general deberán de ir enfocados en: una FiO2 lo menor posible para mantener una SatO₂ mayor a 94 %, Vt 6-8 ml/kg/pp y PEEP bajo (5-6 mmHg).

Debe de ser prioridad realizar una tomografía simple de cráneo posterior a la estabilización del paciente; no olvidar que siempre hay que descartar lesiones a nivel del cuello, evaluar pupilas (tamaño y simetría) identificando datos de herniación cerebral. Saber identificar el momento de una interconsulta inmediata para resolución quirúrgica es primordial, entre los criterios quirúrgicos absolutos se encuentran hematoma que desplacen más de 5 mm la línea media. La craniectomía descompresiva sería el último paso en el tratamiento de la hipertensión intra-craneal. Y la pregunta obligada es: ¿Cómo se maneja la  hipertensión intacraneal?.

Paso 0: Antes de tratar la presión intracraneal, evaluar si las lesiones ameritan tratamiento neuro quirúrgico.

Paso 1: Con sospecha de incremento de la presión intracraneal: Iniciar medidas de neuroprotección con elevación de cabecera 30 grados. En caso de manejo avanzado de la vía aérea dar sedación, analgesia, normocapnia, normotermia, euvolemia y adecuadas cifras de presión arterial media para mantener la perfusión cereberal.

Paso 2: A pesar del manejo previo y mantener elevada la presión intracraneal: aumentar sedación, osmoterapia (manitol 0.5 g/kg cada 4-6 horas o solución hipertónica 100 ml cada 4-6 horas) y valorar repetir TAC de cráneo.

Paso 3: Si no hay disminución de la presión intracraneal a pesar del manejo previo: hipocapnia  profunda < 32 mmHg, monitorizar la oxigenación cerebral, valorar aumentar dosis de  terapia osmótica, optimizar la PPC y repetir TAC de cráneo.

Antes de pasar al paso 4 considerar mal pronóstico del paciente,  informar a familiares y buscar datos de muerte encefálica.

Paso 4: Inducir coma barbitúrico y utilizar hiperventilación para dar paso a realizar a craniectomía descompresiva.

El control metabólico y térmico es esencial manteniendo glucosa de 144-180 mg/dl y temperatura corporal >35.5 y <37.5 ºC. No dar tratamiento anticonvulsivo al menos que el paciente haya convulsionado o se documenten lesiones intracraneales en zonas epileptogenas. Ciertos fármacos como esteroides, furosemide no cuenta con nivel de evidencia, por lo que su uso no se recomienda.

Si bien, el manejo del traumatismo craneoecefálico es inicial por los servicios de urgencias y tenemos la obligación de identificar y tratar las complicaciones que impactaran en el pronóstico clínico del paciente; sin embargo, no debemos de retrasar la comunicación con el equipo de neurocirugía para realizar de forma inmediata drenaje quirurgico si es que se amerita.